子宫肌瘤多见于 30～50 岁的女性，由增生的平滑肌和纤维结缔组织组成，育龄期的妇女子宫肌瘤的患病率在 70～80%。大多数子宫肌瘤患者并无明显自觉症状，只有 30% 患者会有腹部包块、月经量增多、继发性贫血、肌瘤压迫等症状。随着国家二胎、三胎政策的开放，子宫肌瘤对妊娠的影响，以及既往接受过治疗的子宫肌瘤患者的生育问题逐渐引起了更多的关注。
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子宫肌瘤在孕期
会有哪些变化？
1）位置：一些肌瘤随着孕中晚期子宫增大而移位，或者胎儿肢体的遮挡，产检时超声往往不易识别。
2）大小：由于子宫肌瘤的发生发展一定程度上受雌孕激素的影响，因此肌瘤的大小在整个孕期是随时有可能发生变化的，而且这种变化是可以在很短时间内发生的。一旦发生，孕早期可能导致流产，孕晚期可能导致早产。
因此，孕期的规律产检必不可少，如果肌瘤在整个孕期呈现均匀而缓慢的增大或者大小变化不明显，一部分子宫肌瘤是有机会在分娩时一并处理的。
3）数量：一些原本生长在子宫肌层中间直径在几毫米的肌瘤，随着孕期激素的影响增大，在产检时就会被超声捕捉到。
4）出血、坏死：随着孕期子宫肌瘤的增大，原本供应肌瘤生长的血管并不能支持其无限生长，在肌瘤内部会出现出血和坏死并生的变性现象，这一变化为孕期子宫肌瘤所特有，临床上称其为子宫肌瘤红色样变。患者通常伴有突然的剧烈腹痛、发热、恶心呕吐、白细胞记数升高，如果抗感染效果不理想，会有流产的可能。
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孕期子宫肌瘤出现变化时，
会伴随哪些症状？
子宫肌瘤在孕期的变化可以是短时间内迅速发生的，超声检查是发现孕期子宫肌瘤变化的最有效的手段，通过超声检查，子宫肌瘤的大小、数目、位置以及对宫腔和产道的压迫程度、胎儿的发育情况都是可以准确了解的，除了产检医生外，孕妇自身对这些数据也需要清晰、敏感。
除此之外，对一些可能源于孕期子宫肌瘤变化会导致的症状也要熟悉、重视。
比如突然的剧烈腹痛、发热、恶心呕吐、尿频、便秘、排尿排便困难、短时间内突然的胎动减少、出现在腹部且不随宫缩变化位置固定的包块。
出现以上症状，建议引起重视，不要仅仅当成孕期常见症状而将其忽略，早发现、早就医，不要等到病情进展到不可逆的程度而造成不良的孕产结局。
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子宫肌瘤对母体和胎儿
的影响？
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对母体的影响
① 流产、早产、难产：一般是增大的子宫肌瘤压迫宫腔所致；
② 产后出血及贫血：一般发生于子宫肌瘤较大或者数目较多时，瘤体占据了原本正常的子宫肌层，阻止了分娩结束后子宫自身的收缩止血功能，会令孕妇的产后出血量增加，甚至导致贫血；
③ 膀胱、直肠的压迫症状：肌瘤位于前壁，会压迫膀胱，出现尿频、尿急、排尿困难、尿潴留，肌瘤位于后壁，会压迫直肠，出现便秘和排便困难；
④ 胎盘早剥等产科并发症。
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对胎儿的影响
① 胎儿生长受限：子宫肌瘤增大导致胎儿在宫腔内的生长活动范围受限，胎儿发育明显小于孕周；
② 胎位异常：一般发生于患有子宫体肌瘤的孕妇，胎儿受肌瘤的压迫无法处于正常的头位状态，而出现臀位、横位这些不利于顺产的胎位；
③ 胎膜早破、胎儿宫内窘迫：生长于宫颈或子宫下段的肌瘤如果过大产生压迫作用时，会压迫产道，阻碍胎儿娩出，导致胎儿缺血缺氧，往往需要剖宫产来解除胎儿的乏氧状态。
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分娩方式的选择？
子宫肌瘤其实不是顺产的绝对禁忌症，因其个体化差异巨大，所以还是需要根据孕妇的具体情况和个人意愿，在临床上制定个性化的方案。
如果你的子宫肌瘤在整个孕期并没有数目、大小的巨大变化，也没有阻塞产道或者压迫胎儿的可能，胎儿发育正常，母体本身也没有不适宜正常分娩的其他合并症，就可以尝试顺产，临床上也有很多妊娠合并子宫肌瘤的孕妇顺产成功的案例。
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子宫肌瘤可以在剖宫产时
一并处理吗？
答案是，有些时候是可以的。
很多孕妇会要求大夫在剖宫产时一并处理子宫肌瘤，大部分医生也会去处理。但是处理与否其实在临床上一直是存在争议的，至今也并没有一个统一具体的专家共识。其实处理与否都存在利弊，需要结合具体情况去权衡。
如果在剖宫产时一并处理子宫肌瘤，会延长手术及麻醉时长，增加术中出血量，但是术后患者的并发症会减少，恶露排出的时间会缩短，患者省去了分娩后对子宫肌瘤的随访过程。但同时，手术后形成的瘢痕子宫需要患者严格避孕至少 2 年才能再次妊娠。期间如果意外怀孕，也增加了瘢痕妊娠的风险。对于有继续生育意愿的产妇来说，后续妊娠都要行剖宫产。
一般情况下，对于合并其他产科危重症，出现大出血、贫血或者位于宫角等血运丰富的肌瘤，通常在剖宫产时不予处理。
如果剖宫产时没有处理子宫肌瘤，也不需要过度紧张。随着分娩的结束，产妇体内的雌孕激素水平会呈下降状态，受激素影响的子宫肌瘤在产后也会随着子宫的收缩复旧而缩小。
产后定期行妇科超声复查随访。在产后 3～6 个月进行复查时，约有 90% 女性的肌瘤会比孕早期检查时的肌瘤体积缩小。
总结与展望
妊娠合并子宫肌瘤会在整个围产期对胎儿和母体产生长期、综合、持续的影响，加之病情变化迅速，及易导致不良孕产结局，因此应当得到孕产妇及产科医生的共同重视。
但必须明确的是，子宫肌瘤的发生机制目前还不能确定，就算是切除了子宫肌瘤，也不能放松警惕，更要随时警惕其复发的可能。
作者：山顶上的小石头
策划：dongdong
题图：站酷海洛
投稿：zhaochen@dxy.cn