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狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见并发症，我国近半数SLE患者并发LN。LN主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全等。现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低，且狼疮肾炎容易复发，因此，科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要。本次第二十六次全国风湿病学学术会议期间，医脉通诚邀上海交通大学医学院附属仁济医院叶霜教授，从新版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南更新入手，针对我国狼疮肾炎的诊疗现状与管理进行探讨。
专家简介
叶霜 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科主任
中华风湿病学会及中国医师协会风湿分会委员
中国医促会风湿免疫分会副主委
中国研究型医院协会ILD多学科委员会常委
中国老年保健研究会风湿免疫分会副主委
上海医师协会内科分会副会长
上海申康市级医院风湿专科联盟负责人
上海医学会内科分会及风湿分会委员
发表包括NEJM， Lancet ID，Lancet Rheumatology，ARD，A&R在内的SCI论文80余篇，获上海医务工匠称号
新版KDIGO指南重磅更新，新型生物制剂纳入增生性LN治疗方案
2023年3月，KDIGO发布了LN治疗临床实践指南征求意见稿，汇总更新了2022年2月以来发表的随机随着研究数据，对现有LN治疗方案进行了更新。KDIGO指南的更新，从LN诊断、治疗等各个环节都对临床实践提出了重要指导意见。其中，增生性LN的初始治疗、维持治疗更新尤为亮眼。
新版指南新增意见，推荐活动性III/IV型LN，无论伴或不伴膜性LN，诱导治疗选择糖皮质激素联合以下任何一种方案治疗：
➤霉酚酸类似物（MPAA）；或
➤低剂量静注环磷酰胺；或
➤贝利尤单抗联合MPAA或低剂量静注环磷酰胺；或
➤肾功能未严重受损时（严重受损如eGFR≤45ml/min/1.73m2），MPAA联合钙调磷酸酶抑制剂（CNI）。
此外，相关实践要点中，针对不同患者，指南给出了可行建议。对于无法耐受口服治疗方案的活动性III/IV型LN患者，推荐静注环磷酰胺作为初始治疗方案；对于不孕风险高的增生性LN患者，若既往有中-高剂量环磷酰胺暴露史，初始治疗推荐选择以MPAA为基础的治疗方案；对于可能出现肾脏复发或肾衰竭进展高风险患者，可考虑贝利尤单抗＋激素＋MPAA/减量环磷酰胺的三联治疗方案。总体而言，LN领域新型生物制剂及非生物制剂疗法正在研发中。例如，对于持续活动或初始常规治疗应答不佳的患者，可考虑利妥昔单抗。
而对于III/IV型LN的维持治疗，新版指南建议在完成初始治疗后，患者应继续使用MPAA维持治疗。在维持治疗期间，激素应逐渐减少至尽可能低的剂量，除非有肾外狼疮表现可使用激素；在患者维持完全临床肾脏缓解≥12个月后，可考虑停用激素。此外，除常规治疗外，接受包括贝利尤单抗或CNI在内的三联免疫抑制方案治疗的患者可以继续使用三联免疫抑制方案作为维持治疗。
不难看出，此次指南的更新，高度基于临床循证的更新，尽可能减少激素使用量，尽早联合生物制剂等新型治疗方案，是指南更新的关键要点，这些要点的更新都进一步推动了LN治疗的规范化。
个体化治疗，精准治疗，仍是LN管理的重中之重
纵观我国LN现状，高发病率、高复发率，长期生存欠佳。过去数十年，随着治疗方案的不断优化，我国LN患者缓解率不断提升。但我国LN患者长期肾脏结局仍不容乐观，20年肾脏存活率较低。并且，与无肾脏累及的SLE患者相比，LN患者激素、免疫抑制剂应用比例明显升高，而这些传统治疗方案长期应用会对患者造成长期器官损伤，导致感染等不良反应多发，影响预后。
因此，如何制定个体化治疗方案，在疾病控制的同时，在LN诱导缓解和维持治疗方案中尽快减少激素的用量，减少复发，延缓肾损害的进展，改善患者预后，是LN管理的重点。近年来，我国LN领域新药涌现，以贝利尤单抗为代表的新型生物制剂在LN中的治疗地位不断升级，为患者带来更多治疗选择。
BLISS-LN研究是贝利尤单抗治疗LN的全球、多中心RCT研究，研究为期2年，旨在评估贝利尤单抗在经肾活检确诊的活动性LN成年患者中的有效性及安全性。研究显示，贝利尤单抗联合常规治疗，可进一步提升LN患者的肾脏缓解率，并减少激素用量，可为LN患者带来多方面的获益。
期待更多新型治疗药物能够尽早应用于临床，为患者带来福音。