2020国际急救、复苏与教育指南53
急救:创伤-头部损伤
头部损伤
关键行动
让伤员停止活动，观察他们有无脑震荡或其他脑损伤的迹象。
介绍
头部损伤(也叫颅脑损伤)在所有年龄段都很常见，在幼儿、运动员和老年人中尤其常见。
损伤范围从轻微(需要休息和缓解疼痛)到严重(无反应并需要医疗护理)不等。
大脑的胶质均匀分布，颅骨内的脑脊液可为日常震动和碰撞提供缓冲。
猛烈冲击头部、颈部或上半身，会导致大脑向颅骨内壁来回大幅滑动。
由车祸或剧烈摇晃等事件引起的头部突然加速或减速，也可能造成脑损伤。
这些损伤通常会在短时间内影响大脑功能，产生脑震荡的体征和症状。
这种类型的脑损伤可能会导致脑部内或周围出血，进而产生长期嗜睡和意识混乱等症状。这些症状可能在损伤发生时立刻出现，也可能之后出现。
这种大脑出血可能是致命的，因此，受到脑损伤的人都需要在之后的数小时内进行监测，以在症状加重时接受急救护理。
脑震荡有可能发展为一种常见的严重头部损伤：颅内血肿。
识别脑震荡可能很困难，因为有许多不同的症状，而且不一定立即显现出来。
可能增加脑震荡风险的活动和因素包括：
跌倒，尤其是幼儿和老年人
参加高风险运动，例如橄榄球、冰球、足球、英式橄榄球、拳击或其他接触性运动
在没有适当的安全装备和无人照看的情况下参加高风险运动
遭遇机动车碰撞
遭遇行人或自行车事故
参加过战斗的士兵
遭受身体虐待者
曾发生脑震荡
此外，有些人不认识或不承认自己有脑震荡的症状。
这可能导致适当治疗的延误或不必要地寻求医疗救助。
良好实践要点
任何疑似遭受头部创伤(头部或身体受到强烈的撞击、打击或摇晃，导致头部和大脑快速移动)，以及任何脑震荡迹象的人，都必须假定他们有严重的头部损伤或脑震荡。
头部创伤后，下列迹象可能表明脑震荡。伤员:
变得无反应，即使只有几秒钟
行为开始改变(例如，他们变得暴躁，言语不清或失去平衡)
呕吐不止一次
任何头部严重受伤或脑震荡的人必须停止任何活动并接受医疗护理，以评估和管理他们的病情。
在头部受到打击后，如果伤员出现以下状况，应立即拨打医疗急救电话:
变得无反应，即使只有几秒钟
精神状态改变(例如，他们变得有攻击性，说话不清，抽搐发作;儿童可能有异常的态度或非常安静，停止玩耍)
有一个或多个肢体出现运动或感觉缺陷(例如，肢体麻木，或平衡或协调问题)
服用止痛药后，剧烈头痛仍然持续超过两个小时
视力受损(如对光敏感、视物模糊或复视)。
有血液或透明液体从鼻子、耳朵或嘴里流出
不止一次呕吐
无反应且呼吸异常
如果伤员头部受到打击后有轻微头痛、头部肿块或感到恶心，他们可以休息并继续观察其症状或行为是否有任何需要医疗护理的变化。
如果伤员在头部受到撞击后没有表现出这些迹象，他们可以继续他们的日常活动，但应持续观察伤员是否在接下来的24小时内出现上述迹象。
在发生头部损伤的情况下，也应考虑脊柱损伤。
生存行为链
预防和准备
提倡和实践安全行为，如乘汽车旅行时系安全带和使用头枕，或乘摩托车、自行车或骑马、单板滑雪或参与任何可能导致头部受伤的娱乐活动时穿戴保护头盔。
在交通事故中，系好安全带可以防止严重损伤，包括头部受伤。
参加接触性运动时，考虑运动员的身体防护(如头盔、面罩)。
在运动和其他娱乐活动中穿戴防护装备。
确保防护装备合身、受到良好维护且正确穿戴。
体育教练应该意识到这些风险，如果怀疑头部或脊柱受伤，运动员应该停止参与体育活动。遵守比赛规则，发扬良好的体育精神。
青少年体育项目应考虑在什么年龄引入抢断是合适的，并应努力教授正确的技术(哈蒙等人，2019)。
保持家中环境安全，消除工作和家庭场所的绊倒危险，特别是有小孩、老人或残疾人的地方，以减少绊倒和跌倒的机会。
保持家中光线充足且地板上没有任何可能导致绊倒和跌倒的东西。家中跌倒是头部受伤的主要原因之一。
为减少孩子头部受伤的风险，请封锁楼梯并安装窗户防护装置。不要用力摇晃幼儿，避免可能存在跌落风险的危险行为。
切勿潜入浅水、视线受阻或水流大的水域(如河流)，在黑暗中潜水时要特别小心。
经常锻炼。经常锻炼可以增强腿肌并改善平衡。
学习如何识别脑震荡的迹象，向他人讲解脑震荡知识。
向教练、运动员、家长等人讲解脑震荡知识有助于传播这方面的意识，教练和家长也可以帮助鼓励良好的体育精神。
早期识别
此人的头部或身体受到强烈的撞击、打击或摇晃，导致头部和大脑的快速运动。
这可能包括跌倒、道路交通事故或爆炸等事件。
轻度颅脑损伤
头上有肿块
轻微头痛
感觉恶心
如果该人在头部受到打击后感到轻微头痛或恶心，可休息并继续观察其症状或行为是否有任何需要医疗护理的变化。
严重头部损伤(或脑震荡)
变得毫无反应，即使只有几秒钟。
精神状态改变(例如，他们变得好斗，言语不清，抽搐发作;儿童可能态度异常或非常安静并停止玩耍)
持续性耳鸣
手臂或腿部无力，有一个或多个肢体出现运动或感觉缺陷(例如，肢体刺痛，或平衡或协调问题)
在服用止痛药的情况下，剧烈头痛超过两个小时
视力受损(如对光敏感、视物模糊或复视)。
有血液或透明液体从鼻子、耳朵或嘴里流出
反复呕吐或腹泻
症状随时间恶化
儿童额头外的其他区域出现大块头部肿块或瘀伤，尤其是 12 个月以下的婴儿
无反应且呼吸异常
其他迹象也可能表明头部受伤，而且这些迹象在各人身上的表现可能不同。
最主要的是寻找一个人的变化。
严重头部损伤的迹象可能会立即出现，也可能会在数小时或数天内出现。
在剧烈撞击或跌落的情况下，应始终考虑脊柱损伤的可能性。
父母常担心儿童因游戏或体育运动所致的头部创伤，但头部碰撞实际上很少导致严重损伤。
如果孩子在头部受伤后出现以下体征或症状，可能意味着出现了脑震荡，请寻求急救护理：
头痛持续或加重
失去平衡
呕吐
鼻或耳中有血液或透明液体流出
记忆丧失或意识模糊
情绪变化，例如易激惹
头部外伤在幼儿中很常见。但婴幼儿的脑震荡可能很难诊断，因为婴幼儿无法描述自己的感受。脑震荡的线索可能包括：
神志不清
无精打采和容易疲劳
易怒和暴躁
失去平衡和走路不稳
过度哭泣
饮食或睡眠方式变化
对最喜欢的玩具失去兴趣
呕吐
癫痫抽搐发作
急救步骤
让伤员停止活动并进行休息。
根据脑震荡的迹象以及反应水平和呼吸水平的变化来监测此人。
如果头部受伤严重:
拨打急救电话，联系紧急医疗服务EMS。
安抚伤员，鼓励他们尽可能保持头部和颈部不动。如果伤员躺着，也可以用我们的手或膝盖保持他们的头尽可能不动。
监测伤员的反应水平和呼吸情况，直到医疗急救人员到达。
请注意
许多对头部的碰撞或敲击不会引起脑震荡或其它严重的头部损伤。
当伤员头部受到撞击，但症状不存在或轻微时，帮助伤员休息，然后继续他们的日常活动。
然而，应该持续观察他们，因为脑震荡的症状可能会在几个小时或几天后出现。
如果儿童没有严重的头部受伤迹象，头脑清醒，可以正常活动并且可以做出反应，那么伤害可能是轻度的，通常不需要进一步检查。
在这种情况下，如果孩子想小睡一会儿，可以让孩子睡觉。如果之后出现令人担忧的迹象，请寻求医疗急救护理。
寻求帮助
观察伤员是否有脑震荡的迹象，如果有则寻求帮助。
恢复
在许多情况下，停止活动是最有效的初始治疗。
然而，头部损伤在医院外难以确认和处理。
头部受伤的症状和体征应在恢复有相关风险的活动(例如某些工作活动、驾驶或操作机械或接触性运动)之前得到解决。
出现脑震荡的体征和症状时，一定不要重回运动场或参加剧烈运动。
疑诊脑震荡的运动员在出现脑震荡症状期间，不要再参加再次发生脑震荡风险更高的活动。
发生脑震荡的成人、儿童和青少年运动员不要在受伤当天重回运动场。
请注意，正常的认知功能可能需要一段时间才能完全恢复，而且短期内可能会有残留的学习和行为方面的挑战(Harmon等人，2019)。
教育方面的考虑
环境注意事项
轻微的头部损伤很常见的，通常不会造成严重伤害。
如果是在工作场所或学校学习急救，或者是为从事运动或驾驶的人学习急救，应设法了解可能导致头部受伤的风险和风险行为，并围绕这些风险和行为开展教育。
学习者注意事项
考虑在学习过程中不同的学习者或当地翻译如何改变某些识别信号的含义(如头痛、头晕、恶心、呕吐、意识错乱、遗忘、刺痛、情绪变化、行为变化、迷糊等)。与学习者讨论术语，帮助他们理解如何区分轻度和重度颅脑损伤(Halter, 2020)。
促进技巧
使用场景来帮助学习者了解头部损伤的严重程度。
需要注意的是，在一些文化中，任何头部损伤都会寻求医疗护理，但急救实施者可以学习如何识别头部损伤，而且许多头部损伤是轻微的，不需要专业治疗(Kulnik, 2019;Halter等人，2020年)。
考虑管理和认知的差异，包括不同的人在回答有关他们感觉如何或他们能记住什么的问题时可能有不同的能力水平。
例如，小孩或患有痴呆症的人不论是否存在头部损伤都可能难以回答问题，因此在这种情况下，了解此人的人员观察其行为变化将特别重要。
促进工具
这可能有助于学习者理解脑震荡的迹象，在这三组:
伤员的感觉:如服用止痛药后仍头痛超过两小时，恶心，嗜睡，头晕，对光或噪音敏感，复视或视力模糊。
认识此人的人员可以识别的迹象:例如走路或说话方式的改变、困惑、情绪或行为的变化(变得焦虑或有攻击性)。
可能被不认识此人的人员识别的迹象，如失去反应、抽搐发作或呕吐不止一次。
使用简单的红绿灯插图，帮助学习者理解何时头部受伤可能需要立即处理。
创建与情景相关的场景来加强学习(例如，以体育为重点的角色扮演例子，用于学校和体育俱乐部的背景，使用椅子和桌子来代表汽车的道路交通碰撞)(Kureckova, 2017)。这些场景的视频也非常有效。
练习提问并了解伤员的基本病史，以帮助识别相关的体征和症状。(参见一般方法。)
学习联系
在导致头部损伤的事故中，也应考虑脊髓损伤。
头部受伤的人可能会失去反应。(见毫无反应。)
癫痫抽搐发作可能由头部撞击引起。
头部可能会形成瘀伤，可以使用冰袋敷在患处。
科学基础
系统评价
2015年，国际复苏联络委员会(International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR)审查了已发表的急救实施者识别脑震荡的证据(Singletary, 2015)。他们从一项对19708人进行了比较简化运动评分和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分的观察性研究中发现了确定性非常低的证据。在区分轻微头部损伤和较严重脑震荡(脑损伤)的可能性、对高级神经外科干预和紧急气管插管的需求方面，两种评分无显著差异。
没有脑震荡的头部损伤是脑损伤，但很难区分两者。
本研究未发现关于识别病情恶化伤员的时间差异这一关键结局以及其他重要结局(如在神经系统结局良好的情况下存活30天或发生神经系统结局不良的可能性)的证据。
ILCOR承认简单的评分系统可以发挥作用。然而，由于这些工具需要两阶段评估(脑震荡前和脑震荡后)，因此不建议急救人员进行这一评估。最近的一项范围综述探讨了更新这一系统性综述的必要性，但目前尚未发现关于单阶段评估系统的近期研究。
非系统性评价
美国红十字会科学咨询委员会(2015)强调，急救实施者必须认识到，没有任何两次轻微的创伤性脑损伤（也称为脑震荡）在原因或症状上是相同的。因此，急救实施者可能难以识别脑震荡。轻微创伤性脑损伤的诊断应涉及对一系列领域的评估，包括但不限于个人的症状、行为、平衡和协调、睡眠模式、认知和分析能力以及对体力活动的反应。每种评估工具应通过独立评估脑功能的不同方面，提供有关受伤人员状态的额外信息。
虽然许多评估工具是常用的，但测试分数的个体差异和基线评估的必要性使急救实施者难以使用这些工具和解释结果。
为了帮助识别脑震荡，急救实施者应该寻找两种迹象。
首先，脑外伤轻微的人通常会经历头部或身体的强力撞击、打击或摇晃，从而导致头部和大脑的快速运动。
第二，急救实施者应该寻找伤员身体、认知、情绪或睡眠模式的任何变化。
请注意，这些症状可能不会立即出现，有些人没有意识到或承认他们有问题，特别是在比赛中的运动员。
脑震荡可能很轻微且难以诊断。
任何头部遭受创伤的人，并经历了这里所确定的任何症状，都应该停止活动，并转诊到一个在评估和处理脑震荡方面有经验的合格医疗专业人员。
教育论文
许多与头部损伤有关的临床论文集中在诊断清单的有效性，这是为医疗保健专业人员使用而设计的。
我们在文献中没有发现任何适合急救实施者的清单。然而，一篇论文定性地探讨了影响急救实施者在颅脑损伤情况下采取行动的信心和意愿的因素。
这些包括:
了解头部受伤的人——这很重要，因为行为、态度、言语或反应水平的变化都是头部受伤的指标。
在熟悉的环境中，身边有其他人可以咨询。
目击事故。
作者得出的结论是，教育帮助学习者通过情景思考来建立他们的信心，以识别头部受伤是否严重，而不是仅仅打电话求助，这是很重要的(Kulnik et al.， 2019)。
与这篇论文相连的是一项有待发表的研究，该研究探讨了描述症状和体征的不同词汇是如何被人们理解的。
大多数来自研究定性部分的答复者报告说，他们对了解头部损伤的症状和体征的信心水平较低，而且对影响某人可能采取的行动的术语(如意识和被击倒)的理解有多种多样。这再次表明，需要为急救实施者提供关于如何识别严重头部损伤的更清晰指导(Halter等人，2020)。
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参考资料
头部受伤
系统评价
Singletary, E.M., Zideman, D.A., De Buck, E.D., Chang, W.T., Jensen, J.L., Swain, J.M., … & Yang, H.J. (2015)。第 9 部分：急救：2015 年急救科学国际共识及治疗建议。循环。132（16 增刊 1），S269-311。DOI: 10.1161/CIR.0000000000000278
Zideman, D.A, Singletary, E.M., De Buck, E., Chang, W.T., Jensen, J.L., Swain, J.M., … & Yang, H.J. (2015)。第 9 部分：急救：2015 年国际急救科学共识及治疗建议。复苏。95.e225-e261。DOI：10.1016/j.resuscitation.2015.07.047
非系统评价
MacPherson, B. D., Markenson D., (2015)。轻度创伤性脑损伤（脑震荡）科学审查。美国红十字会科学顾问委员会。
教育参考
霍特等人（2020）。探索外行人对头部受伤何时可能需要紧急服务的适应症的理解：一项混合方法研究 [未发表的手稿]。等待出版。
Harmon, K. G.、Clugston, J. R.、Dec, K.、Hainline, B.、Herring, S.、Kane, S. F., ... & Putukian, M.（2019 年）。美国运动医学医学会关于运动脑震荡的立场声明。英国运动医学杂志，53(4), 213-225。可从：https://www.uslacrosse.org/sites/default/files/public/documents/safety/AMSSM-ConcussionStatement-2019.pdf
Kulnik, S. T.、Halter, M.、Hilton, A.、Baron, A.、Garner, S.、Jarman, H.... & Oliver, E.（2019 年）。英国外行在头部受伤情况下采取行动的信心和意愿：一项定性焦点小组研究。英国医学杂志，9(11)。可从：https://bmjopen.bmj.com/content/9/11/e033531.abstract
急救侠手册-普通人的急救口袋书
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