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引言：数据显示，我国成年人中通过超声检查发现直径≥0.5cm甲状腺结节的患病率已达到20.43%，甲状腺结节已然成为常见病，评估结节的良恶性是临床重要工作。
近日，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》于《中华内分泌代谢杂志》重磅发布，指南就甲状腺结节的风险评估提出多项建议，其中在超声评估方面，微调后的新版「C-TIRADS评分」与28张「超声图解」为临床工作提供很大帮助。
有些“结节”可能不是结节，评估应以影像学检查为准
指南指出，甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。影像学给出的定义是在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。不过，临床中一些可触及的"结节"可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准。
1.这些临床症状，可能提示恶性风险
大多数甲状腺结节没有临床症状，不过当结节合并甲状腺功能异常时，患者可出现相应的甲功异常表现。此外，由于结节压迫甲状腺周围组织，部分患者可出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。
需要重点关注的是，当结节出现生长迅速、持续性声音嘶哑或发音困难（排除声带病变）、形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性肿大这些体征时，提示存在恶性风险。
2.实验室检查：关注TSH、Tg与降钙素
指南指出，所有的甲状腺结节均应检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），明确是否甲状腺功能异常。
➤TSH：TSH增高者需要测定甲状腺自身抗体，TSH降低者需鉴别是否为具有功能性的结节。
➤甲状腺球蛋白（Tg）：Tg是甲状腺滤泡细胞产生的特异性蛋白，水平升高可见于多种甲状腺疾病，如甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进（甲亢）等。因此，术前血清Tg并不能鉴别甲状腺结节的良恶性；不过，化型甲状腺癌（DTC）甲状腺全切术后以及131I治疗后，血清Tg可用于监测残留、复发和转移。
➤降钙素：降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生和分泌。甲状腺髓样癌（MTC）患者血清水平增高，典型病例降钙素>100 pg/mL。怀疑MTC时测定血清降钙素。
超声检查尤为重要：附新版C-TIRADS评分表与28张超声图解
指南指出，高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段，对所有已知或怀疑的甲状腺结节均首选行超声检查。
1.甲状腺结节的恶性风险评估
指南推荐使用最新版中国版甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS）对结节进行评分，计算方法见表1。
➤结节良性特征：包括纯囊性、海绵样和伴有“彗星尾征”伪像的点状强回声（－1分）。
➤结节可疑恶性特征：包括垂直位（+1分）、实性（低回声或低回声为主时；+1分）、极低回声（+1分）、点状强回声（可疑微钙化时；+1分）、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯（+1分）。
表1 更新版C-TIRADS
➤无需C-TIRADS评分的特殊情况：指南指出，有一些特殊情况无须计分即可诊断为“C-TIRADS 3类”，如囊性吸收后改变的结节或亚急性甲状腺炎、典型的结节性甲状腺肿（图1）。
图1 C-TIRADS图解
2.遇到可疑恶性/恶性肿瘤，应行颈部淋巴结超声检查
指南指出，超声是颈部淋巴结的主要检查手段，用于术前淋巴结的评估和术后复发风险监测。所有甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者，均应行颈部淋巴结超声检查。
➤颈部淋巴结的分区方法：以美国癌症联合委员会（AJCC）颈部淋巴结七分区法较为常用（图2）。
注：Ⅰ区：颏下区及下颌下区淋巴结；Ⅱ区：颈内静脉上组淋巴结；Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结；Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结；Ⅴ区：颈后三角淋巴结；Ⅵ区：中央区淋巴结；Ⅶ区：上纵隔淋巴结，目前归属于中央区淋巴结
图2 美国癌症联合委员会（AJCC）颈部淋巴结分区示意图（2017年，第8版）
➤淋巴结的超声评估内容：包括区域、大小、多少、形状、边缘、淋巴门、内部回声和血流特征等。异常淋巴结超声征象主要包括淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、异常血流、淋巴结形态趋圆，此外还有边缘不规则或边界模糊、内部回声不均和淋巴门消失等，其中微钙化和囊性变特异性较高，但没有单一指标能鉴别出甲状腺癌的转移淋巴结，需综合判断（图3）。
图3 正常及转移性颈部淋巴结超声图像
诊断甲状腺结节性质：以下情况考虑行「细针抽吸活检」
指南指出，非手术条件下明确诊断甲状腺结节性质的方法主要有细针抽吸活检（FNAB）和组织学粗针活检（CNB），目前推荐FNAB作为甲状腺结节术前首选的病理诊断方法。符合以下条件之一，可选择行FNAB，结果判定见表2。
➤C-TIRADS 3类的甲状腺结节，最大径≥2 cm。
➤C-TIRADS 4A类的甲状腺结节，最大径≥1.5 cm。
➤C-TIRADS 4B~5类的甲状腺结节，最大径≥1 cm。
➤定期观察的甲状腺结节实性区域的体积增大≥50%或至少有2个径线增加超过20%（且最大径>0.2 cm）的患者。
➤最大径<1 cm的C-TIRADS 4B~5类甲状腺结节若存在以下情况之一，需行FNAB：①拟行手术或消融治疗前。②可疑结节呈多灶性或紧邻被膜、气管、喉返神经等。③伴颈部淋巴结可疑转移。④伴血清降钙素水平异常升高。⑤有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。
表2 FNAB结果判定
密切随访：结节体积增大≥50%，需予以高度重视
指南指出，多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无症状且增长不快的良性结节无须特殊治疗。
➤对于超声表现或大小不满足FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访；
➤对于超声和细胞学均提示恶性风险低的结节可延长随访间隔；
➤对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔；
➤细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度可疑，恶性率达20%，仍需要在12个月内再次行FNAB。
随访中注意是否伴有提示恶性结节的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。判断结节是否明显生长：结节体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%（并且超过0.2 cm）。出现新的可疑恶性超声征象较结节生长更具有临床意义，这些都是FNAB的适应证。
参考资料：中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39（3）:181-226.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.
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