腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，是一种罕见而严重的异位妊娠，其发生率为 1:15000 次分娩。分原发性和继发性两种，以后者多见。
腹腔妊娠对母婴威胁极大，孕妇死亡率为 5%，胎儿存活率为 0.1%。处理上较困难而危险。
第一次手术经历
患者，女，22 岁，孕 1 产 0。以「停经 43 天，阴道不规则出血 1 周，晕厥 1 次」为主诉收治入院，β-hCG：10138 mIU/mL。
诊断：异位妊娠、失血性休克。
诊疗过程：
于我院急诊行刮宫术，术中未见绒毛组织。
遂行开腹探查术，术中见盆腔积血 1000 mL，双侧输卵管外观正常，左侧卵巢下极见一个破口直径约 1 cm，表面有血块附着，并有活动性出血，其内可见直径约 2 cm 黄体，右侧卵巢可见直径约 3 cm 囊肿，表面无破口。
故行左侧卵巢病灶切除术 + 左侧卵巢修补术 + 右侧卵巢囊肿核出术。
术后病理回报：左侧卵巢局部清除物镜下可见大量凝血及少量胎盘绒毛，术后诊断左侧卵巢妊娠。
术后情况及随访：术后 4 天一般情况好，复查血 β-hCG 817.84 mIU/mL，出院。
患者出院后未遵医嘱定期监测血 β-hCG，术后 14 天血 β-hCG 上升至 1545mIU/mL，未就诊。
第二次手术经历
术后 β-HCG 出现反跳（817.87 → 1545 mIU/mL），但患者仍未就诊。
术后第 28 天进食晚餐后突发上腹痛伴呕吐、腹胀，有排气，当时无阴道出血、尿急、尿频等不适，无肛门坠胀感。
患者自行灌肠 1 次后腹痛缓解后，再次出现腹痛加重，呈持续全腹痛，左下腹为著，进行性加重，伴恶心、呕吐、肛门坠胀感，遂于我院急诊就诊。
入院查体：血压 104/55 mmHg，心率 99 次/分，面色稍苍白，全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），移动性浊音（+），宫颈举痛、摇摆痛 （+），子宫饱满，压痛（+），双侧附件区增厚，压痛（+），后穹隆穿刺抽出不凝血 5 mL。
辅助检查：
❶ 腹部 B 超提示腹腔游离液；
❷ 血常规：血红蛋白 110 g/L；
❸ 妇科超声：子宫前位，宫体大小为 4.4 cm x 4.2 cm x 3.6 cm，规则，回声不均，宫腔线居中，内膜厚 0.7 cm，宫颈未见明显异常，左侧附件区、子宫左后方见无回声肿物，大小约 4.2 cm x 3.6 cm x 4.0 cm，右侧附件区见内有分隔的无回声肿物，大小约 7.9 cm x 6.9 cm x 6.2 cm，子宫直肠窝内见不规则液性暗区 2.8 cm，左腹腔内可见游离液，最深处约 6.1 cm；
❹ 后复查血常规：血红蛋白 82 g/L。
入院诊断：左侧卵巢持续妊娠？继发性腹腔妊娠？失血性休克、贫血（中度）、双侧卵巢囊肿（黄体囊肿？包裹性积液？）
诊疗经过：入院后扩容支持治疗。
根据患者主诉、查体及辅助检查，考虑左侧卵巢持续性妊娠可能性大，患者现全腹压痛、反跳痛、肌紧（+），后穹隆穿刺抽出不凝血 5 mL，B 超提示腹腔内积液，考虑存在腹腔内出血，手术指征明确，故急诊行腹腔镜探查术，根据术中探查情况决定手术范围。
若为卵巢持续性妊娠，则行卵巢妊娠病灶切除术；若为继发性腹腔妊娠，则行腹腔内妊娠病灶切除术，必要时局部注射甲氨蝶呤。术前向患者及其家属交代病情及手术风险，备血。
腹腔镜探查见：盆腔积血 1500 mL，子宫正常大小，右侧卵巢囊肿直径约 7 cm，被水肿的输卵管包裹一同粘连在肠管与子宫后壁之间，其表面未见破口及出血，分离粘连过程中右侧卵巢囊肿破裂流出淡黄色液体，左侧卵巢被左输卵管包绕并与肠管粘连，仅暴露部分卵巢组织，表面未见破口及出血。
大网膜游离端被血液浸透，呈团状紫黑色，透过大网膜缝隙见其内为血块，被大网膜包绕。
因盆腔粘连、肠管扩张、不除外不全肠梗阻，中转开腹手术，行大网膜部分切除术 + 右侧卵巢囊肿切除术 + 肠粘连松解术。手术较困难，术后给予抗感染、补液、对症支持治疗。
术后病理：大网膜脂肪组织及大量凝血，其内散在退变的胎盘绒毛及滋养叶细胞，伴炎性细胞浸润，纤维组织增生；盆腔积血大量凝血。
转归：术后体温、血常规正常，伤口愈合良好，盆腔检查未见异常，术后第 8 天血 β-hCG 下降至 26.16 mIU/mL，患者顺利出院。出院后每周复查血 β-hCG 直至正常。
1
什么是腹腔妊娠？
腹腔妊娠是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。
原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。原发性腹腔妊娠的诊断标准为：①输卵管、卵巢均正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔，无输卵管妊娠等可能性。
继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶尔继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂后，胚胎落入腹腔，附着于盆腔腹膜及邻近器官表面。
2
继发性腹腔妊娠的
好发部位？临床表现？
腹腔妊娠的妊娠物可种植在腹腔任何位置，约 1/4 的腹腔妊娠发生于子宫周围的间隙（最常见于道格拉斯窝），亦可种植于其他腹腔内间隙及盆腹腔器官表面，种植到腹膜后亦有报道。
如术中发现盆腔器官破口可确诊为继发性腹腔妊娠，若未发现破口，但孕早期曾剧烈腹痛，或有人工流产术和（或）药物流产失败均提示继发腹腔妊娠可能。
腹腔妊娠无特异性的临床表现，术前诊断往往困难。有研究报道患者年龄较大，且经产妇多见。病程中除有停经、早孕反应、中晚期妊娠胎动感等一般妊娠特点外，多数还有腹痛、阴道流血等类似其他常见异位妊娠的症状，所以早期的腹腔妊娠易被诊断为其他异位妊娠（如输卵管妊娠），常在手术过程中发现病灶位于腹腔内而确诊。
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监测病情的辅助检查
1
B 超检查
B 超检查是目前术前诊断的一种有效的辅助手段。
超声影像可发现子宫增大、宫腔空虚、胚胎与子宫分离，胚胎与膀胱之间未见子宫壁回声，胚胎部分紧靠母体腹壁，宫外胎盘回声等。
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β-hCG
持续性异位妊娠应警惕继发性腹腔妊娠可能。因此，术后监测血 β-hCG 是至关重要的，每周至少 1～2 次。
需警惕持续性异位妊娠的情况：
1）若术后血 β-hCG 升高、术后 1 天血 β-hCG 下降 < 50%，或术后 12 日血 β-hCG 未下降至术前值的 10% 以下，均可诊断为持续性异位妊娠。
2）对异位包块直径 ≤ 2 cm 或停经时间 ≤ 42 日保守性手术后的患者更要高度警惕，术后病理有绒毛，也不能排除发生持续性异位妊娠的可能，术后病理未见绒毛，更应引起重视。
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如何降低持续性异位妊娠的
发生率？
1）冲洗：为了减少残存滋养细胞的生长及在其他处的种植，术中应仔细操作，彻底冲洗。
2）甲氨蝶呤：有学者推荐异位妊娠保守性手术后 24 小时内预防性地单次甲氨蝶呤（1 mg/kg）给药，可以大大减少此并发症的发生，缩短了随诊时间。
血 β-hCG 低且稳定下降的患者可以采用期待疗法；血 β-hCG 升高或下降停滞无症状的患者应争取用甲氨蝶呤等药物治疗。
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确诊腹腔妊娠后的治疗方法
确诊腹腔妊娠后尽快手术是唯一选择。
具体手术方式因孕期长短、胎盘情况而异。早期腹腔妊娠组织小，胎盘未形成，附着部位易出血，处理方式与一般异位妊娠相同。
手术方式国内多为开腹手术，国外文献报道多为腹腔镜下清除病灶，有学者认为腹腔镜手术的视野较开腹手术大。
术中除仔细探查盆腔，包括双侧输卵管、卵巢、子宫表面及双侧阔韧带外，还应积极探查大网膜、阑尾、肠管等部分，有利于提高临床的诊治，减少腹腔妊娠的发生。中晚期腹腔妊娠手术处理关键是胎盘的处理。
病例点评
1
该患者因异位妊娠破裂合并失血性休克而行急诊手术，术中发现左侧卵巢破口，术后诊断为左侧卵巢妊娠。
该患者有发生继发性腹腔妊娠的高危因素。术中及术后随访均未有足够重视，对患者宣教不到位。
同时患者术后未遵医嘱定期监测血 β-hCG，术后 2 周血 β-hCG 1545 mIU/mL 而未及时就诊，错失及时诊断并治疗的先机。
2
异位妊娠术后监测血 β-hCG 至关重要，可及时发现持续性异位妊娠和继发性腹腔妊娠，一旦诊断成立，及时药物治疗是有效措施。
但如出现腹腔内出血休克，急诊手术是有效的治疗措施。该患者二次手术后预后良好。
参考文献：
[1] Zhang D，Chen A，Gu Y．Ｒuptured secondary abdominal pregnancy after primary laparoscopic treatment for tubal pregnancy:a case report［J］．Medicine，2017，96(50):e9254．
[2] Gupta P，Sehgal A，Huria A，et al．Secondary abdominal pregnancy and its associated diagnostic and operative dilemma:three case reports［J］．Journal of Medical CaseＲeports，2009，3(1):7382．
[3] García-benitez CQ，Lira plascencia J，DueñasＲJ．Conservative management of secondary ectopic abdominal pregnancy．case report with literature review［J］．Ginecologia y Obstetricia de Mexico，2003，71:181-186．
[4] Yasutake N，TsunematsuＲ，Oishi H，et al．Successfully treated abdominal pregnancy causing hemoperitoneum using combined surgical and systemic methotrexate therapy:a case report and review of cases treated at Kyushu University Hospital［J］．Gynecol Obstet Invest，2013，76(3):188-192．
[5] Stremick JK，Couperus K，Ashworth SW．Ｒuptured tubal ectopic pregnancy at fifteen weeks gestational age［J］．Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine，2019，3(1):62-64．