近日，2020年度全国三、二级公立医院绩效考核国家监测分析情况公布，全国共2508家三级公立医院参加2020年度绩效考核。从对2020年三级公立医院绩效指标进行监测分析来看，我国2020年43.5%三级公立医院存在亏损，医院资产负债率为44.09%。
二级医院同样“日子”不好过，全国共3472家二级公立医院参加2020年度绩效考核，约占当年全国二级公立医院总数的64%。约四成医院出现亏损情况，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点，在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。
多重因素叠加导致公立医院亏损
2020年作为抗击新冠肺炎初始年，毫无疑问，疫情对医院收入的影响是巨大的，但显然医院的亏损原因不能单单归咎于疫情。其实早在2016年，医院就开启了“亏损”，这一年也被许多人称之为公立医院亏损元年。
在2016年，国家为了减轻老百姓的就医负担，开展医药价格改革试点，其主要举措就是取消药品加成，而在药品零加成之后，2017年，国家发改委再发公告，取消医用耗材加成。这也就是为什么近几年医院开药不贵的原因，因为对医院来说，药品、耗材，已经是0利润，以往“以药养医”的情况，彻底被掐灭。
在2019年9月底前，目前国家医疗保障局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局已经成立了“DRG付费国家试点工作组”，确定了试点城市。2020年11月，DIP试点城市正式公布，2022年全面开启DRG/DIP医保支付方式改革三年行动。
通过DRG/DIP支付改革，促使医院建立起规范的诊疗体系，从而规范医疗行为、控制医疗费用，节省成本，减少“大处方”、“大检查”等现象，树立成本管控意识，以疾病为导向，缩短平均住院天数，控制药品、耗材的不合理使用，这也使得医院的”不合理“收入减少，结余减少。
在药耗“0差额”，以及DRG/DIP控费机制之下，尽管各级政府在疫情期间加大了对公立医院的投入，财政补助收入占三级公立医院总收入的13.15%，较2019年提高5.21个百分点。但是，提高的部分主要为疫情防控的专项补助，与医疗收入减少的幅度（7.54%）相比，仍存在缺口。
以上原因固然是导致亏损的外部客观因素，也不乏存在自身的管理不善导致的亏损。
一方面，一些医院转型不及时，未推行精细化管理，呈现靠财政补贴存活的‘躺平’局面，只会越来越差，受疫情打击，濒临破产。
另一方面，很多管理者过去举债建设，留下了大量债务，在收入增长放缓或者收入下滑的时候，导致财务问题重重。
亏损的另一面：亟待解决的补偿
公立医院严重亏损必定会让医院承受越来越大的运营压力，也需要在补偿机制上做更多考量：
一是药事服务以及医疗服务成本如何得到合理补偿，药品虽然目前0加成了，但是医院在药品选择、采购、仓储、配伍、说明、不良反应监测等药事服务过程中是有成本的，另外从国际上来看，体现我国医务人员价值的劳务技术费用占比也远远低于国际水平，医务人员的服务成本如何补偿也是关键。
因此，源于15%的批零差价业务收入的一部分（比如说5%）是用来补偿药事服务的实际成本的。因此对于公立医院运营成本合理补偿的两个方面的考量：
另一个则是真正意义上的“加成”（即成本基础上的附加利润，比如说10%），用来弥补公立医院由于医疗服务价格长期低于成本造成的亏损。
另外，不同级别、同一级别不同专业、同一级别不同学科侧重的公立医院对于医疗服务价格调整能否弥补药品加成取消的亏损，受到的影响也是不一样的，尽管这几年各地确实在着手提高医疗服务价格，但提高的幅度是否足以弥补医院的“政策性亏损”以及支撑可持续发展，也没有真正测算过。在医疗服务价格改革也需更加细致去考量这些问题。
二是其次是医保支付方式改革下，无论是总额付费、单病种付费、DRGs付费还是DIP付费，都控制了医疗收入的上升，加之政府对公立医院医疗收入的增速进行了严格控制，医院收入提升遇到瓶颈。结余留用政策虽然属于医保支付改革补偿机制，但DRG/DIP亏损是常态，结余情况较少，结余留用既无结余也无法留用。
三是财政医疗卫生支出是否落实到位，补偿到位。
2021 年上半年，财政医疗卫生支出累计约 1.05 万 亿元，同比增长 3.80%。2012 年至 2021 年 6 月，我国医疗卫生支出的公共财政占比由5.73%提升至 8.59%，提升了 2.86 个百分点。经历了早年的快速增长，2016 年起我国医疗卫生支出占比公共财政支出稳定在7%左右，2016-2020 年我国医疗卫生财政支出增速 维持在 5%-10%，预计未来我国医疗卫生财政支出增速仍将稳定保持在该范围。
尽管，我国医疗卫生财政支出在稳步增长，但各省已出台的医疗卫生领域财政事权和支出责任划分存在较大差异。这些财政差额供给单位，按照编制人员人头数按一定的比例给予财政支持，也称为事业单位经费，受财政影响，出现紧张局面，或者缓发现象；此外，专项经费如基本公共卫生服务经费和基药补助（中央直达资金）也会出现拖欠的情况。对于公立医院的财政投入是否到位，哪些地方增真正加大了投入，我们其实并不是很清楚。
北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立在接受“财经国家周刊”采访时曾表示：“未来解决好公立医院合理补偿问题，就要善于发挥政府和市场两个作用，也就是说可以考虑采取分类施策的原则：在与人民生命健康息息相关、技术含量高、外部性强、存在信息不对称的医疗卫生服务领域，应当更好发挥政府的作用；而非临床必须、非医疗、与个人偏好和支付能力密切相关的多层次保健服务需求，则可以参考新加坡的经验，发挥市场配置资源的决定性作用。”
同时，公立医院面对进一步的医改挑战，应当放弃“躺平”思想，积极进行转型，在保证公益性的同时，提高医院运营水平，实现公立医院高质量发展。
信息来源：卫生健康界
信息采集：卫健君