山东省自2019年开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作以来，各市积极探索实践，形成了本地行之有效的做法，取得初步成效。为深入推进我省DRG支付方式改革，近日，省医保局印发了《关于印发<山东省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）>的通知》（以下简称规程），制定全省统一经办规程，指导各市落实国家及省DRG付费技术标准和经办流程，遵循国家和省明确的改革方向、步骤和路径，做好DRG付费改革工作。
结合我省DRG付费改革实际情况，《规程》在国家DRG经办规程的基础上进一步细化完善，适用性和指导性更强。与国家DRG经办规程相比，主要调整和增加12项相关内容：
明确区域总额预算管理。按照国家技术规范和三年行动计划要求，在经办规程中明确DRG付费实行区域总额预算，不再对纳入DRG付费医疗机构单设具体总控额度，充分尊重医疗机构发展的自主权，促进区域医疗资源合理配置。
加强基金预算管理。DRG付费应整体进行单独预算单独管理。加强过程管理，对可能出现的预算进度执行异常、人次人头数发生较大变化等情况，及时发现并正确应对。稳定医疗机构预期，提升医疗机构参与DRG付费改革的积极性。
做好经办工作协同。使DRG付费改革与按人头、按床日等其他支付方式、谈判药品“双通道”、药品耗材集中带量采购、门诊共济保障、长期护理保险等各项工作协同推进，形成正向叠加效应，放大DRG付费改革实施成效。
数据质量评价机制。医保基金结算清单数据质量是付费的基础和前提，要通过数据质量评价和通报机制，引导医疗机构持续提升数据完整性、规范性。
完善医疗机构系数管理。按照国家三年行动计划要求，增加“医疗机构系数”这一核心要素，拓宽DRG付费改革的延展性。充分考虑医疗机构级别、功能定位、技术能力等差异化因素，持续细化完善医疗机构系数；为后期与医疗机构协商谈判、中医医疗机构参加付费改革、推行同城同病同价等筑牢基础。
推行同城同病同价。选择临床路径基本统一、入组标准明确、治疗难度较低的DRG病组，设置相同的医疗机构系数，推行“同城同病同价”，并逐步扩大范围，引导医疗资源有序下沉，推动分级诊疗，提高医保基金使用绩效。
健全支付结算体系。对定点医疗机构的DRG付费病例实行月度预结算和年终清算。并要求各市制定月度支付结算流程，在出院病例医保基金结算清单上传、数据质控、病例入组、沟通反馈、结果确定、费用结算等环节，明确具体工作事项。
审核稽核。强调重点审核高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为，健全完善与DRG付费相适应的费用审核体系。
开展DRG付费专项考核评价。将与DRG付费相关的指标，如组织管理、制度建设、服务质量、数据质量、费用控制、参保人满意度等纳入DRG专项考核，同步纳入整体履约考核评价体系。
定期开展DRG运行监测。定期开展DRG运行监测，在医保基金支出、审核监管指标、医疗服务能力、医疗服务效率、收治病种结构、病种费用结构、个人负担率等方面，分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响，持续健全完善经办管理配套措施和考核评价机制。一般应每季度进行评价，年度清算完成后进行年度评价。
公开相关指标。明确医保部门必须向医疗机构公开病组、权重、系数等核心要素指标，费率、平均住院日、例均费用等运行参数，充分发挥医疗机构主动控制医疗成本的作用。以公开透明促进公平公正，引导医疗机构公平、有序竞争。
争议处理机制。在DRG付费工作流程、付费标准等方面，加强与医疗机构协商谈判，妥善处理争议问题。对确因收治危重症、急抢救、合理使用新药新技术等造成病例费用与病组（种）付费标准有较大差异的，要通过特病单议、除外支付等方式予以合理补偿，充分调动医疗机构积极性。
专家解读
据公众号泽平宏观研究，“改革开放推动山东经济腾飞，之前一直有“南看广东，北看山东”的美誉。近10年来以山东代表的北方经济发展与以广东、江苏代表的南方经济差距逐年拉大，背后的根本原因是市场化程度的差距。而山东也成为了北方经济的最后一道防线。”山东经过了艰难的10年改革阵痛期，正在逐步走向新的发展阶段，我们从近期山东出台的多项政策中，看到了齐鲁大地正在以科学与人文为支撑快速转型，以《山东省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》（以下简称山东DRG经办规程）为例，我们尝试做了其中6项亮点的分析。
亮点1.相比国家DRG经办规程，山东DRG经办规程有12项调整和增加项，更适用于山东省的发展，说明山东医保局积极思考，主动探索，着力落实国家三年行动计划要求，在国家DRG经办规程之外，做了有益的补充与完善。
亮点2.取消单个医疗机构的具体总额控制，取消单个医疗机构的医疗费用增长边界，充分尊重医疗机构发展的自主权。山东省敢于放开医疗机构发展的两道枷锁，背后是医保局管理思维的升级，从管理走向服务，从防备走向信任，从强制走向尊重。
亮点3.使DRG付费改革与按人头、按床日等其他支付方式、谈判药品“双通道”、药品耗材集中带量采购、门诊共济保障、长期护理保险等各项工作协同推进，形成正向叠加效应，放大DRG付费改革实施成效。DRG改革，不是单点突破，而是一个系统工程，需要布局者有全局视野，否则政策不能连贯，甚至会造成政策之间的对冲和内耗“左右手互博”，只有协同推进多项政策，才能发挥政策的本身功效。
亮点4.数据质量评价机制。通过数据质量评价和通报机制，引导医疗机构持续提升数据完整性、规范性。数据治理，需要医保局做好引导和规范，数据质量评价和通报，是一个非常好的促进手段，数据质量不好，医保的发展谈不上高质量，这是底层数据的建设，对进入DRG初期的医保改革无比重要。
亮点5.完善医疗机构系数管理。考虑医疗机构级别、功能定位、技术能力等差异化因素，持续细化完善医疗机构系数。医疗机构系数，是今后DRG改革中的一个综合参数，医保局今后每年的一项重要工作，就是重新测算调整各个医疗机构的参数，除了医疗机构的级别、定位、技术能力，医保局可以纳入更多的有效因子来进行管理，比如当地经济水平，人口寿命，发病率等等指标。
亮点6.公开相关指标。明确医保部门必须向医疗机构公开病组、权重、系数等核心要素指标，费率、平均住院日、例均费用等运行参数，充分发挥医疗机构主动控制医疗成本的作用。以公开透明促进公平公正，引导医疗机构公平、有序竞争。这一点，是我们认为山东DRG经办规程中最大的亮点。我们观察和研究多个地方DRG/DIP改革，最受医疗机构诟病的问题，就是当地医保局的规则不够公开透明，DRG是全部医保定点医疗机构都要参与的，布局者如果没有勇气和信心面对医疗机构的疑问，那么多数会选择消极回避、抱残守缺、闭门造车等“懒政”“怠政”的工作方式，这样的改革，就只是医保局的单向改革，无法与医疗机构相向而行，只会越走越远。
我们希望山东DRG医保改革，能将12项调整和增加项目全部落实好，执行好，为山东医保高质量发展做好助力，为山东经济发展做好助力，也祝愿以山东为代表的北方经济，都能早日走出困境，实现腾飞。
信息来源：DRG DIP研究
信息采集：卫健君
声明：本文著作权属原创者所有，不代表本微信公众号立场。如涉著作权事宜请联系删除。