很多肿瘤患者化疗后有一定可能会出现药物性肝损伤，其中有4个指标最容易出现异常，很多患者会想知道自己的指标异常有多严重，该怎么治疗，本文主要回答了这些问题。
首先这4个指标有多种叫法，如下所示，前两种就是我们常说的转氨酶：
谷丙转氨酶=丙氨酸氨基转移酶=ALT
谷草转氨酶=门冬氨酸氨基转氨酶=AST(有时称为GOT)
谷氨酰转肽酶= GGT（有时称为γ-GT ）
碱性磷酸酶=ALP
以上4种是肿瘤患者化疗后最易出现异常的肝功指标，其实普通人也经常出现这些指标的异常，出现后的诊疗原则都一致：评估严重程度、寻找病因、制定治疗策略。
一、指标异常的严重程度分级：CTCAE
以前讲过人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE 分级，这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。（CCTCAE的全称是Common Terminology Criteria for Adverse Events，叫做常见不良反应术语评定标准）
比如血常规中白细胞、血红蛋白和血小板的下降就可以通过CTCAE来分级，协助医生和患者判断严重程度，以前写过文章，有兴趣的读者可以阅读和学习。
肝功的4个指标也是一样，可以进行CTCAE分级，如附图所示（来自CTCAE 5.0）：
举例说明：ALT的正常上限很多医院都不一样，但通常是40u/L，如果ALT是100 u/L，就比上限高，但低于3倍的120 u/L，那就是1级。如果ALT是160 u/L，在上限的3-5倍之间，那就是2级，以此类推：如果是400 u/L，那就是3级，如果＞800 u/L（20倍的上限），那就是4级。其实很简单，大家仔细看2遍就能明白。
这些指标出现1级和2级的升高风险非常低，1级通常都可以观察，治疗不治疗都可以，2级应该开始治疗。即使是3级和4级，虽然风险有一定升高，但通常并不危险，且保肝治疗后经常很快恢复，棘手的可能性很小。
所以，在这些指标上限5倍之内的升高，请安心。即使是大于5倍，积极治疗后一般都能很快好转。（举个例子，有些酗酒的人大量饮酒后，转氨酶甚至可以超过1000u/L，但治疗后一般都好转的很快）
二、治疗策略
分成两种：
1、 寻找和去除病因。
这4个指标升高的原因很多，最常见的是药物导致，除了化疗药物、靶向和免疫药物、解热镇痛药物或抗生素，中药等。当然还有其它原因，比如乙肝或丙肝活动就可以引起。此外，还有很多别的病因。
通常来说，找到引起指标异常的病因，争取去除即可，就比如抗生素导致的指标异常，一般停用抗生素即可好转。
也有一些特殊情况，病因是无法去除的。比如接近终末期的肝癌或肝转移癌病灶巨大，破坏肝脏，转氨酶显著升高，这时候原发肿瘤如果不能控制，异常的指标一般也无法恢复。
2、降低和恢复四个指标的措施
本文主要写的是化疗后的药物性肝损伤导致的指标异常，处理措施如下：
（1）如果是ALT和AST的异常升高，通常属于肝细胞型的肝损伤，推荐的药物主要是双环醇和甘草酸制剂。
（2）如果是ALP和GGT的异常升高，通常属于胆汁淤积型的肝损伤，推荐的药物主要是熊去氧胆酸或思美泰，任选一种即可。
注意，这两者是不同类型的药物性肝损伤，不能混为一谈。（注，有更复杂的判断方式，需要计算R值，普通的读者就不用了解了）
化疗后如果这四项指标是1级升高，继续原有方案治疗，可以边保肝边化疗。
如果是2级升高，暂停化疗，通常建议保肝治疗后恢复至1级，再继续化疗。
如果是3-4级升高，暂停化疗，保肝恢复到1级时，再决定后续治疗方案，一般需要原有方案减量或更换，来保证患者安全。
注意：
（1）如果是PD-1抑制剂导致的免疫性肝炎，除了上述的保肝治疗，通常需要激素等治疗。
（2）单纯的转氨酶等四个指标升高确实危险性小，但是，当患者药物治疗后出现胆红素显著升高、肝性脑病和严重凝血功能障碍，风险就会急剧升高，需要紧急入院治疗，经常建议N-乙酰半胱氨酸治疗，严重情况甚至需要肝移植。
三、常见误区：
1、 过度夸大转氨酶升高的危险性。
临床上经常看见肿瘤患者治疗后ALT或AST升高到100左右，医生就认为有危险，需要终止化疗或别的治疗，这是错误的。刚刚写过100左右的ALT和AST只是1级的药物性肝损伤（在上限3倍内），最轻度，相当于白细胞3.2的轻微下降，非常安全，因此化疗可以按期进行，不因轻度升高而改变治疗计划。
（注，不少正常人大量饮酒后转氨酶可以突然增高到数百甚至上千，但经常很快就好转）
2、 转氨酶升高的过度治疗。
临床上经常有ALT和AST升高到100-200多，医生就立刻住院，输多种保肝药物来降酶，这其实是不需要的，按照药物性肝损伤的处理原则，口服双环醇或天晴甘平任何一种即可。即使指标升高明显，一般保肝药1-2种就够，不超过3种，过多的保肝药经常反而增加肝脏负担。
3、 忽视ALP和GGT升高的治疗。
有的医生只关心ALT和AST的升高，对ALP和GGT的明显升高视而不见，这也是不对的，该使用熊去氧胆酸或思美泰的时候就应该使用。
4、指标正常的时候，化疗患者也进行“预防性保肝”
这通常也不推荐，因为不需要，甚至有时候可能影响化疗的疗效，建议按照常规，定期复查肝功，按照严重程度再进行处理。
最后，请读者明白，出现任何指标的异常，别害怕，评估危险程度，寻找病因，积极治疗即可。尤其是肝功的这四个常见指标，如果是1-2级的升高，真的无需太过紧张和焦虑，也很少会影响肿瘤的标准治疗方案。