新冠时期和后新冠时期肿瘤患者全程管理模式的变革

然后点右上角“…”菜单，选择“设为星标”

引言：“新型冠状肺炎自2020年开始肆虐以来，给我们的生产生活带来了极大的影响。尽管当前致死率明显下降，但其对人类的影响仍然无法预料。在这个特殊时期，癌症患者的抗肿瘤治疗及抗肿瘤治疗所引起各种不良反应的管理成为一个亟待解决的新课题。后新冠时期引起的种种社会变化，在肿瘤患者全程管理中必然会引起深刻变革。”上海市第六人民医院沈赞教授的思考发人深省，在沈赞教授倡议下，我们共同邀请复旦大学附属华山医院梁晓华教授、上海市同济医院姜虹教授、上海市第六人民医院临港院区闵大六教授和上海市第八人民医院林峰教授就新冠时期和后新冠时期肿瘤患者全程管理模式的变革进行探讨。

香港大学肿瘤学博士，主任医师，

上海交通大学博士研究生导师

上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科行政主任

中华医学会肿瘤分会委员兼肿瘤支持康复治疗学组组长

国家卫计委骨软组织肿瘤合理化用药专家组常委兼秘书

中国医药教育协会疑难肿瘤专委会主任委员

中国宋庆龄基金会肿瘤产学研医联体常务副理事长

血小板减少是抗肿瘤治疗所引起的常见的不良反应，与其他不良反应相比，有其自身特点。首先，它所造成的危害更严重，不可预料性更强，治疗也更复杂，因此，管理也更加困难。肿瘤治疗中发生的血小板减少症已不仅限于化疗所致，新型药物如靶向和免疫药物也经常导致血小板减少症的发生，但其发生机制与化疗并不同，因此在以往制定的针对化疗所致血小板减少症的共识的基础上，中华医学会肿瘤支持康复治疗学组提出了肿瘤治疗相关血小板减少症（CTRT）的概念1，并发起撰写了《肿瘤治疗相关血小板减少症临床管理专家共识》。该共识指出，预防，尤其是二级预防在血小板减少全流程管理过程中至关重要（图1）。另外，对于新型药物或联合治疗所引起血小板减少的可能性评估要做充分的考量。新冠时期，我们更加突出“居家管理”这一概念，血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）的应用是其核心内容之一，与注射制剂、静脉制剂的联合应用，能够更好地全程管理肿瘤患者的血小板减少1, 4。居家管理过程中，患者与医生如何有效沟通也是一个重要问题，网络医院充当了患者与医生沟通的桥梁，在新冠及后新冠时期将会发挥很好的补充作用。

图1. 肿瘤治疗相关血小板减少症全流程管理

医学博士，主任医师

复旦大学附属华山医院肿瘤科主任

复旦大学上海医学院肿瘤学系副主任

中国医药教育协会肿瘤转移专委会主任委员

上海市医学会肿瘤内科分会副主任委员

中国医药教育协会盆腔肿瘤专委会副主任委员

上海市抗癌协会脑转移瘤专委会主任委员

上海市抗癌协会淋巴瘤专委会副主任委员

上海市抗癌协会疑难肿瘤专委会副主任委员

上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专家委员会委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）血管靶向治疗专家委员会委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤支持与康复治疗专家委员会委员

上海市医学会分子诊断分会委员

上海市抗癌协会理事

肿瘤患者在治疗过程中通常因化疗药物导致血细胞减少，此外一些靶向药物、免疫治疗药物也会引起血细胞的减少，主要表现为中性粒细胞减少，部分病人同时伴有血小板或红细胞减少。最常引起中性粒细胞减少的药物为蒽环类、顺铂、阿霉素等，主要用于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、软组织肉瘤的治疗。中性粒细胞的减少影响化疗患者身体状况，甚至延长化疗进程，从而降低肿瘤治疗效果。因此，中性粒细胞减少的管理显得尤为重要。

首先，要根据病人的具体情况，在适当范围内调整化疗药物的剂量或种类。其次，在化疗前及化疗后要对患者进行充分评估，及时使用粒细胞集落刺激因子调节造血细胞生长（图2）。与短效粒细胞集落刺激因子相比，长效粒细胞集落刺激因子可更好地减轻患者痛苦、减轻医疗资源负担3。绝大部分病人通过一次注射就能保证在化疗间歇期不出现严重的粒细胞减少，此外，新冠时期长效制剂的应用更是减少了病人的流动、降低了感染的风险，显示了其优越性2。

图2. 恶性肿瘤患者预防中性粒细减少症发生的一级预防路径

上海同济医院肿瘤科，科主任，医学博士

上海市抗癌协会理事

中国医师协会结直肠肿瘤内科专业委员会委员

上海女医师协会肺癌专业委员会常务委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）血管靶向专业委员会委员

上海医师协会肿瘤放疗科医师分会委员

上海市抗癌协会遗传性消化道肿瘤专业委员会委员

上海市抗癌协会疑难肿瘤专委会委员

上海市抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会委员

上海市抗癌协会姑息与康复专业专委会委员

在抗肿瘤治疗过程中，化疗、放疗均有可能会引起恶心呕吐，可能在用药后马上出现，亦可能用药后一段时间才出现，还有部分患者表现为治疗后长时间无症状，但会突然发生一次呕吐，即爆发性呕吐5。大多数情况下，患者会选择入院治疗，控制呕吐，但在新冠及后新冠时期，可能会面临医疗资源紧张的状态，因此对于呕吐管理模式变革十分必要，在不加重医疗负担的情况下，能够妥善处理患者呕吐的不良反应。

呕吐管理模式主要从三个方面改变。首先，从医生的角度，在选择治疗方案的时候，应尽量选择低致吐方案，因此需明确高致吐药物与低致吐药物。第二，要根据化疗药物种类及剂量，选择合适的止吐方案进行预防及治疗。在治疗途径上，尽量选择口服药物，当患者无法通过口服止吐药来控制呕吐时，可选用其他途径，如直肠给药。减少肌肉注射及静脉注射治疗，从而减少患者入院的频率，降低感染风险。第三，加强对患者及家属的宣教，充分利用互联网医院，加强与患者的沟通，及时告知患者治疗方案、可能出现的不良反应及应对措施，减轻患者的焦虑和慌张6。

肿瘤学博士，主任医师，教授，博士生导师

上海交通大学附属第六人民医院临港院区肿瘤内科主任

中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟理事兼秘书长

中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会常委

世界华人肿瘤医师协会胸部肿瘤精准诊疗专业委员会常委

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会常委

中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会委员

中国抗癌协会肉瘤专业委员会放化疗学组委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专委会委员

上海市医学会肿瘤专科分会委员

上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会常委

上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会常委

上海市抗癌协会疑难肿瘤专业委员会委员

上海市浦东新区医学会肿瘤专业委员会副主任委员

教育部学位与研究生教育评估评审专家

中国博士后科学基金会项目评审专家

上海市科学技术委员会自然科学基金评审专家

狭义上的免疫治疗指免疫检查点抑制剂，是以免疫细胞为靶点，通过使免疫细胞正常化或增强抗肿瘤免疫而起到治疗作用。近十年来免疫治疗飞速发展，为肿瘤患者带来了极大获益，成为除化疗、手术、放疗及靶向治疗之外的第五种治疗方式，取得了非常好的临床效果。但其带来的不良反应也不容小觑，与化疗引起的不良反应相比，免疫治疗相关不良反应的发生率整体较低，耐受性较好。免疫检查点抑制剂主要包括CTLA-4抑制剂和PD-1抑制剂，CTLA-4抑制剂的不良反应以肠炎、垂体炎、皮疹、皮肤瘙痒常见，而PD-1抑制剂以肺炎、肌痛、甲减、关节痛、白癫风更常见7。有研究报道免疫检查点抑制剂延迟效应可发生在启动免疫治疗一年内。在新冠疫情背景下，患者在家里出现免疫相关不良反应，由于疫情的原因，无法及时前往医院治疗，不良反应可能会被掩盖或延误治疗。

免疫治疗相关不良反应总的管理遵循5个原则：预防、评估、检查、治疗和监测。首先，提倡早识别、早干预。开始治疗前，要了解每一个相关的不良反应，并告知患者。第二，在使用前，要对患者进行全面的检查，评估患者心肺功能、甲状腺功能等，并在治疗过程中及治疗后进行随访。第三，当出现免疫相关不良反应时，要做进一步的检查，和基线水平进行对比，并进行评估分级，以决定下一步治疗方案。总而言之，免疫治疗相关不良反应的管理关键在于早诊断早干预，越早干预其毒性反应越轻，大多数不良反应可通过暂停给药或联合皮质类固醇激素得到控制，且大部分可以逆转8。

医学博士，主任医师，研究生导师

上海六院临床医学院肿瘤学教研组组长

上海六院徐汇分院（八院）肿瘤科执行主任

中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组委员、秘书长

中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会委员

中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟理事

中国抗癌协会肿瘤心理治疗专业委员会委员

教育部学位中心评审专家

上海中西医结合学会肿瘤微创专业委员会副主任委员

上海市生物医药行业协会精准医疗专家委员会常委

上海市级医院肉瘤临床诊治中心专委会委员

上海市医学会肿瘤学分会胸部肿瘤组委员

上海市抗癌协会传统医学专业委员会委员

疼痛是肿瘤发展过程中常见的伴随症状，若疼痛不能得到及时有效的控制，将给患者生活质量带来严重影响，如出现焦虑、抑郁、失眠、食欲减退等临床表现。癌痛主要分为3类：第1类由肿瘤直接侵犯压迫局部组织导致，第2类与化疗、手术等抗肿瘤治疗相关疼痛，第3类是非肿瘤因素性疼痛，如感染等并发症、社会心理因素等导致。在抗肿瘤治疗前需要对癌痛的严重程度进行评估，比较常用的是数字分级法，将疼痛程度用0-10来表示，0表示无痛，1-3通常认为是轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。部分轻度疼痛不需要接受药物治疗，中度疼痛较为明显，患者通常无法忍受，要求服用药物治疗。重度疼痛患者常常无法忍受，需用镇痛药物治疗，严重者会出现植物神经系统紊乱及被动体位，需要用镇痛药物处理。除对疼痛严重程度进行评估外，还需要对患者重要脏器功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况进行全面评估。

癌痛的治疗主要有以下几个方面，首先是病因治疗，即抗肿瘤治疗，包括手术治疗、抗肿瘤药物治疗等。其次是止痛药的应用，一般遵循WHO制定的五项基本原则（图3）9：

图3. WHO制定的镇痛方案及五项基本原则

首先，按阶梯给药，根据疼痛的不同程度给予相应的阶梯药物，一阶梯药物是非甾体类抗炎药，如阿司匹林，二阶梯药物是弱阿片类药物，如可待因，三阶梯药物是强阿片类药物，如吗啡、羟考酮。其次，口服给药，因口服给药方便，故患者于家中给药即可。第三，按时给药，即到点给药，而不是按需给药，可以有效的控制疼痛。第四，个体化给药，如老年人和年轻人发生同样程度的疼痛，初起滴定的药物，老年给药的剂量应稍小。第五，注意具体细节，如口服止疼药物时，可出现便秘、恶心、呕吐等不良反应，医生需要根据具体细节来调整用药，以及给予相应的不良反应拮抗药物10。除此之外，还要做好患者及家属的宣教和随访工作，提高患者生存质量。

在新冠时期，尤其是疫情突然加重时期，中性粒细胞减少、血小板减少、呕吐、免疫治疗相关不良反应、癌痛的管理仍然是一个新的课题，需要更多专家一起探索新冠时期和后新冠时期的肿瘤患者的全程管理新模式。这种全新的动态化管理模式，亦将随着经验累积和制度完善，变得更加合理化、人性化。肿瘤治疗新时期下新模式的变迁，强调远程管理、预期评估，同时保证新媒体、网络医院及其他通讯渠道畅通，实现既满足患者持续性治疗需要，又能避免肿瘤患者发生严重不良反应的最优解。新形势下肿瘤诊疗模式的变革，已箭在弦上蓄势待发。

参考文献

（上下滑动可查看）

1.肿瘤治疗相关血小板减少症的临床管理专家共识[J].肿瘤,2021,41(12):812-827.

2.Kuliczkowski K. [G-CSF and GM-CSF in neutropenia of various origins][J]. Pol Arch Med Wewn, 2001,105 Suppl:133-134.

3.秦叔逵, 马军. 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南（2021）. 临床肿瘤学杂志, 2021,26(07):638-648.

4.Ghanima W, Cooper N, Rodeghiero F, et al. Thrombopoietin receptor agonists: ten years later[J]. Haematologica (Roma), 2019,104(6):1112-1123.

5.Aapro M. CINV: still troubling patients after all these years[J]. Support Care Cancer, 2018,26(Suppl 1):5-9.

6.姜文奇, 巴一, 冯继锋, 等. 肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2019,11(11):16-26.

7.Bagchi S, Yuan R, Engleman E G. Immune Checkpoint Inhibitors for the Treatment of Cancer: Clinical Impact and Mechanisms of Response and Resistance[J]. Annual review of pathology, 2021,16(1):223-249.

8.华雨薇,赵林.免疫治疗相关不良反应研究进展[J].中华胃肠外科杂志,2022,25(03):271-276.

9.Deng G. Integrative Medicine Therapies for Pain Management in Cancer Patients[J]. The cancer journal (Sudbury, Mass.), 2019,25(5):343-348.

10.郑华,王昆,张咸伟.《癌性爆发痛专家共识》(2019年版)解读[J].医药导报,2021,40(01):20-23.

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

版权声明

凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《肿瘤瞭望》”