心血管慢病防治领域药品品类繁多，但目前缺乏科学、规范的药品临床综合评价体系。为引导和推动相关医疗机构规范开展心血管慢病相关药品的临床综合评价，由浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院牵头，联合杭州市药事管理质控中心及杭州市15家市属医疗机构共同参与，通过广泛征求临床和药学专家建议，制定了《心血管慢病药品临床综合评价杭州专家共识》，并以降压药品和调脂药品为例进行了试点评价。本专家共识的评价体系采用百分制量化评估，从药学特性、安全性、有效性、经济性、创新性、可及性、其他属性共7个维度进行系统评价，评价维度更加细化，增强了药品评价体系的可操作性，旨在为医疗机构心血管慢病药品的评价和遴选工作提供决策依据、促进合理用药，进而更高质量地满足人民群众的用药需求。
心血管慢病药品临床综合评价
杭州专家共识
杭州市药事管理质控中心药品评价专家组
浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院
《心血管慢病药品临床综合评价杭州专家共识》
起草专家组
组长：林能明
副组长：严 伟、李晴宇
执笔人：毛 勇
药事管理专家组成员（按姓氏拼音排序）
鲍红荣、陈红梅、蔡鑫君、陈毅芳
方国英、华育晖、骆 瑛、沈利君
王福根、王 刚、王根宝、王泽民
徐欣昌、严 俊
药学专家组成员（按姓氏拼音排序）
付再林、侯乐萍、何晓其、孔 毅
王萍萍、王 琦、汪维佳、王玉文
奚赛飞、赵 青、张若英、周晓媚
郑 颖
正文内容
近年来，我国加强了对药品临床综合评价工作的重点部署。2019年4月，国家卫生健康委发布了《关于开展药品使用监测和临床综合评价工作的通知》[1]，通知指出：“药品使用监测和临床综合评价是促进药品回归临床价值的基础性工作，是巩固完善基本药物制度的重要措施，是健全药品供应保障制度的具体要求”。2021年7月28日，国家卫生健康委制定了《药品临床综合评价管理指南（2021年版试行）》，旨在引导和推动相关主体规范开展药品临床综合评价，持续推动药品临床综合评价工作标准化、规范化、科学化、同质化，更好地服务国家药品政策决策需求，助力提高药事服务质量，保障临床基本用药的供应与规范使用，控制不合理药品费用支出，更高质量地满足人民群众用药需求[2]。2021年12月31日，国家卫生健康委卫生发展研究中心发布的《心血管病药品临床综合评价技术指南（2021年版）》（后文简称《技术指南》）指出，我国心血管病防治领域缺乏基于诊疗质量和患者预后的药品临床综合评价和药物政策研究，《技术指南》发布后用于指导和规范卫生健康系统开展心血管病药品临床综合评价[3]。
心血管慢病目前已成为威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题之一。为应对不断增长的心血管慢病负担，我国已颁布了针对高血压、血脂异常等心血管慢病危险因素的各项防治指南[4－5]。但心血管慢病相关药品的品类繁多，各医疗机构心血管慢病相关药品的合理配备和临床综合评价将密切影响临床合理用药。为引导和推动相关医疗机构规范开展心血管慢病相关药品的临床综合评价，由浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院牵头，联合杭州市药事管理质控中心及杭州市15家市属医疗机构共同参与，通过广泛征求临床和药学专家建议，制定了《心血管慢病药品临床综合评价杭州专家共识》，并以降压药品和调脂药品为例进行了试点评价。
1心血管慢病药品临床综合评价的方法和评价细则
本专家共识主要参考依据包括：（1）国家卫生健康委发布的《药品临床综合评价管理指南（2021年版试行）》[2]；（2）健康中国研究中心药品与健康产品专家委员会制定的《中国医疗机构药品评价与遴选快速指南》[6]；（3）国家卫生健康委卫生发展研究中心制定的《技术指南》[3]。本文运用文献综述法和德尔菲（Delphi）法等评价方法，通过3轮讨论广泛收集临床和药学专家意见，针对心血管慢病领域化学药品评价体系，达成专家一致推荐的共识意见。
本专家共识评价的体系采用百分制量化评估，从药学特性、安全性、有效性、经济性、创新性、可及性、其他属性共7个维度进行系统评价。其中，药学特性评价维度的“药剂学和使用方法”和安全性评价维度的“特殊人群”部分细化了评价规则，增强了评价的可操作性；有效性评价维度新增了“省级临床路径”，且在其二级维度增加了“临床疗效优势”的细则；经济性评价维度新增了“带量采购”和“国家重点监控合理用药药品”。从适用范围来说，本共识评价体系建议用于同类或相似作用机制的心血管慢性病化学药品的评价。考虑到生物制剂与化学药品作用机制完全不同，而中成药在药理作用、循证医学证据方面不充分，故暂时未对生物制剂和中成药进行统一评价。
国家卫生健康委提出，区域和医疗卫生机构药品临床综合评价结果主要用于以下几个方面：（1）医疗卫生机构药品采购与供应保障等；（2）推动医疗卫生机构用药目录遴选和上下级医疗机构用药目录衔接，提高药学服务和安全合理用药水平；（3）控制不合理药品费用支出，提升卫生健康资源配置效率，优化药品使用结构[2]。因此，针对药品临床综合评价的评分结果，本专家共识建议：在新药引进时，可将得分排名在前30％的药品作为强推荐；在调整药品时，如医疗机构同类药品较多（≥3种），建议可将得分排名在后30％的药品暂时保留或调出。杭州市心血管慢病药品临床综合评价细则见表1。
2降压类药品试点评价
遴选范围：本专家共识遴选评价的降压类药品是钙通道阻滞剂（calciumchannelblockers，CCB）类药品。目前，在国内广泛上市的CCB类药品有氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、贝尼地平和左旋氨氯地平，以上5种药品在杭州市级医疗机构为常用心血管慢病药品（见表2），对其进行评价具有指导意义。
2.1CCB类降压药品评价情况
CCB类药品评价结果显示，络活喜、安内真的得分相同，排在前2位，为优先推荐药品；其余参评药品得分由高到低依次为拜新同、波依定、施慧达、玄宁、圣通平、可力洛。具体得分情况详见表3。
2.2各维度的评分依据
2.2.1药学特性评分依据
（1）适应证：资料参考药品说明书。络活喜与安内真具有高血压、冠心病、慢性稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛等多种适应证，拜新同具有高血压、冠心病和慢性稳定型心绞痛的适应证，这3种降压药品的适应证范围广，得3分；其他药品仅有高血压和慢性稳定性心绞痛2种适应证，得2分。
（2）药理作用：所有参评降压药品均为CCB类药品，临床疗效明确，且作用机制明确，均得3分。
（3）体内过程：资料参考药品说明书。所有参评降压药品说明书中吸收、分布、代谢、排泄4个参数都完整，均得2分。
（4）药剂学和使用方法：资料参考药品说明书。络活喜作为唯一明确辅料的药品，得1分。所有参评降压药品均为口服制剂，均得2分。波依定与圣通平为缓释片，拜新同为控释片，剂型有创新性，得2分；其他药品均为普通剂型，得1分。波依定要求清晨服药，给药时间受限，得1分；其他药品的给药时间/地点均不受限制，得2分。依从性方面，圣通平每日服药2次，得0.5分；其他参评药品每日服药1次，得1分。所有参评降压药品的使用剂量均易于掌握，均得1分。
（5）一致性评价：除玄宁外，所有参评降压药品均为原研药或通过一致性评价的仿制药品，均得3分；玄宁暂未通过一致性评价，得0分。
2.2.2安全性评分依据
（1）不良反应分级：CCB类药品最常见的不良反应表现为外周性水肿、头痛等症状，所有参评降压药品的不良反应均症状较轻，根据CTCAE5.0版，属于CTC2级，均得6分。
（2）特殊人群：资料参考药品说明书。根据参评药品在儿童、孕妇、哺乳期妇女、老年人和肝、肾功能异常者中的应用描述进行评分。如络活喜和安内真可以非限制地在儿童中使用，得2分；其他药品均在儿童中禁用，得0分。所有药品在肝功能障碍患者中代谢清除会变慢，所以应限制性使用，均得0.5分。对于肾功能异常者，只有拜新同和圣通平需要调整使用剂量，使用受到限制，得0.5分；其他药品在这类患者中的使用不受影响，均得1分。
（3）药品相互作用导致的不良反应：根据药品说明书，左旋氨氯地平（玄宁和施慧达）与其他药品联用安全性高，得2分；氨氯地平（络活喜、安内真）为细胞色素P4503A4酶（CYP3A4酶）弱抑制剂，与其他药品联用时一般无需调整使用剂量，故络活喜、安内真得1分；其他参评降压药品由于通过CYP3A4酶代谢，某些抑制或诱导CYP3A4酶的药品对其血药浓度会产生明显影响，应避免同一时段使用，均得0分。
（4）其他安全属性：参考药品说明书，波依定在动物实验中有致畸、致癌作用，得0分；玄宁和施慧达缺失致畸、致癌数据，得0分；其他参评降压药品均有致畸但无致癌作用，得0.5分。所有参评药品都没有黑框警示，均得1分。参考国家药监局不良反应中心公示的信息[7－8]，CCB类药品有1条药品警示，故所有参评的CCB类药品均扣0.5分；此外，氨氯地平、左旋氨氯地平类药品还有1条额外的药品警示，故络活喜、安内真、玄宁和施慧达均再扣0.5分。
2.2.3有效性评分
（1）临床推荐级别：在国家卫生健康委员会发布的《肾血管性高血压临床路径》中，CCB作为优先推荐药品[9]，所有参评药品均得15分。
（2）临床有效性：络活喜、安内真、波依定、拜新同降压平稳，临床疗效有优势，得5分；其他参评降压药品与同类药品相比，临床疗效不具有明显优势，得3分。
2.2.4经济性评分
（1）国家医保目录：依据药品在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》[10]中的地位，氨氯地平口服常释剂型（络活喜、安内真）、硝苯地平缓控释剂型（拜新同、圣通平）均为国家医保甲类，且没有支付限制条件，得5分；非洛地平缓释剂型（波依定）、贝尼地平口服常释剂型（可力洛）、左旋氨氯地平口服常释剂型（玄宁、施慧达）为国家医保乙类，且没有支付限制条件，得3分。
（2）国家基本药品目录：氨氯地平片剂（络活喜、安内真）、非洛地平缓释片（波依定）、硝苯地平缓释片（含控释）30mg（拜新同）、左旋氨氯地平片剂（玄宁、施慧达）均在《国家基本药物目录（2018年版）》[11]，且没有“△”要求，均得5分；硝苯地平缓释片10mg（圣通平）和贝尼地平片剂（可力洛）不在《国家基本药物目录（2018年版）》，得1分。
（3）集中带量采购：只有安内真是国家集中采购中标药品[12]，得5分；其他参评药品在国家/浙江省集中带量采购中均未中标，得1分。
（4）国家重点监控合理用药药品：所有参评药品都不是国家重点监控合理用药药品[13]，均减0分。
（5）药品日均治疗费用：安内真、圣通平的日均治疗费用≤P20，得5分；波依定、玄宁和施慧达的日均治疗费用在＞P20～P40之间，得4分；络活喜和拜新同的日均治疗费用在＞P40～P60之间，得3分；可力洛日均治疗费用在＞P60～P80之间，得1分。
2.2.5创新性评分
按创新性级别，所有药品均不是1类新药（在CDE审批前境内外均未上市的创新药）或2类新药（在CDE审批前境内外均未上市的改良型新药），络活喜、波依定、拜新同、可力洛施慧达均为原研药，属于其他类创新药，得2分；其他参评药品为仿制药，均得1分。
2.2.6可及性评分
按药品可及性，所有参评药品已在浙江省药械平台挂网，供货稳定（3个月内无缺货现象），均得5分。
2.2.7其他属性评分
（1）贮藏条件：波依定和可力洛常温贮藏即可，得2分；络活喜、安内真、拜新同、圣通平和玄宁需要常温条件下避光保存，得1.5分；施慧达需在阴凉处避光保存，得0.5分。
（2）药品有效期：除安内真和圣通平外的所有参评药品的保质期均为36个月，均得2分；而安内真和圣通平的保质期为24个月，得1分。
（3）全球使用情况：安内真、圣通平和施慧达仅在国内上市，得1分；其他参评药品在国内外均已上市，得2分。
（4）生产企业状况：络活喜、波依定和拜新同的生产企业均入选全球制药企业TOP50榜单，得2分；玄宁和施慧达的生产企业在国家工业和信息化部医药工业百强榜，得1分；安内真、圣通平和可力洛的生产企业为其他类型企业，得0分。
（5）上市后临床研究开展情况：络活喜、安内真、圣通平、施慧达上市后在中国大陆医疗机构开展了临床研究，得2分；其余参评药品上市后未在中国大陆医疗机构开展临床研究，得0分。
3调脂类药品试点评价
遴选范围：本专家共识遴选评价的调脂药品是他汀类药品。目前，在国内广泛上市的他汀类调脂药品有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等，这些药品在杭州市级医疗机构为常用心血管慢病药品（见表4），对其进行评价具有指导意义。
他汀类调脂药品评价流程与CCB类降压药品的评价流程基本一致，以药品说明书、临床指南等循证证据作为参考资料，最终得到评价结果：美达信和立普妥的得分排在前2位，这是由于阿托伐他汀在药学特性、有效性、安全性3个方面表现突出；其余参评药品的得分由高到低依次为山德士、京必舒新、可定、京可新、舒降之、美百乐镇、力清之。具体得分情况见表5。
4总结与展望
药品临床综合评价是促进药品回归临床价值的基础性工作，是巩固完善基本药物制度的重要措施，是健全药品供应保障制度的具体要求。心血管慢病药品的评价在药品临床综合评价中占据了非常重要的一部分。在制定本专家共识的过程中，本专家组也借鉴了广东省药学会发布的《广东省他汀类药物评价与遴选专家共识》的优秀经验[14]。值得一提的是，在本专家共识的评价体系中，因大部分心血管慢病药品在国内外的上市时间较长，临床实践经验较为丰富，故本专家组弱化了其在创新性维度上的权重，并适当引入了临床和药学专家关于临床有效性维度的咨询建议。此外，随着循证医学证据的变化、新的药物警戒公告的发布、药品价位的调整等，药品的有效性、安全性、经济性等评分都会发生相应变化。因此，药物临床综合评价应进行动态调整和阶段性更新，才能反映实时医药信息，助力决策者做出最佳选择。
因参与药品临床综合评价的专家工作繁忙、知识水平有限、各维度权重分值设置考虑不周等原因，本专家共识难免有不适当或错误之处，敬请大家指出或反馈，本共识专家组会及时加以纠正。
参考文献（略）
附件
原文：心血管慢病药品临床综合评价杭州专家共识
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来源：《中国药房》2022年第33卷第9期