随着青春期的到来，女性会迎来一生中最重要的一刻——月经初潮。而随着性发育的成熟，月经也从最初的不规律，逐渐地转向规律。但是总有一些患者，会因为各种原因，导致排卵功能异常、内分泌功能紊乱，从而出现各种类型的月经异常，这就是我今天所要分享的内容：排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）。
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AUB-O 的主要特点
正常的月经主要包括四个要素：经期、经量、周期、规律性，如果其中一项出现异常，就可以诊断异常子宫出血。
异常子宫出血的主要分类方式是 FIGO PALM-COEIN 系统：
有一半的异常子宫出血患者的病因是排卵障碍，所以我们主要需要掌握的就是 AUB-O 的诊治。
影响排卵的因素
影响排卵的因素非常多，主要包括内分泌疾病因素（多囊卵巢综合征、甲状腺疾病、高催乳素血症、卵巢功能不全等）以及心理环境社会因素（环境改变、高强度运动、厌食等）。
为什么需要治疗排卵障碍？
无论排卵障碍的病因是什么，我们需要知道，没有排卵，就没有孕激素，而孕激素对子宫内膜有保护的作用。失去了孕激素的保护，子宫内膜长期暴露在雌激素的作用下，容易导致子宫内膜的病变，包括子宫内膜增生、不典型增生，甚至子宫内膜癌。
AUB-O 临床表现有哪些？
而这些病人的临床表现也比较容易解释，没有排卵，子宫内膜增厚、质地脆，导致很长时间不出血（月经稀发、闭经），一旦出血量很大（大出血、急性 AUB）。而雌激素的波动，也容易引起子宫内膜不规则的剥脱，导致「乱出血」。
AUB-O 最常见的发病时期
临床上最常见的 AUB-O 病人是青春期和绝经过渡期。青春期的女性由于下丘脑-垂体-卵巢轴的功能尚未成熟，部分患者可能存在多囊卵巢综合征的高危风险，从而影响排卵。而绝经过渡期的患者，随着年龄的增加，卵泡的数量和质量也在逐渐下降，容易导致排卵功能障碍。
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接诊 AUB-O 患者该做什么？
评估
对于急性异常子宫出血的病人，我们需要快速评估患者的一般情况，仔细询问病史，着重了解患者既往月经史以及异常子宫出血的病史。
检查血常规、妇科检查，评估失血量以及贫血程度，对于病情较重的病人需要住院治疗。
排除
前面已经提到，AUB-O 是一个内分泌疾病，主要的病因是排卵功能的异常。所以我们接诊这样的病人，需要排除器质性的病变以及其他会导致子宫出血的原因。
针对器质性病变，需要进行妇科检查、妇科超声等，排除外阴、阴道、宫颈出血、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等，对于有性生活史的病人，需要检查 HCG 排除妊娠。
激素
性激素并不是一个必查的项目，但是对病因的分析可以起到辅助的作用，尽量在治疗前或者停药后 1 个月再检查。
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急性 AUB-O 治疗方案的选择
一、急性 AUB 的一般治疗
包括输血、补液、补充铁剂等，有感染风险的还需要应用抗菌药物预防感染。
二、性激素止血方案
主要包括孕激素内膜脱落法、高效孕激素内膜萎缩法、避孕药等。
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口服孕激素内膜脱落法
适合全年龄段的患者，主要针对一些贫血并不严重的淋漓出血的患者，要求血红蛋白 ≥ 90 g/L。
出血量多或者贫血严重（Hb＜90 g/L）的不建议孕激素内膜脱落法。
因为这种方法能够止血的原理是让子宫内膜在孕激素的作用下完全转化，服药期间仍有可能出血，停药之后内膜完全脱落（撤退性出血），从而达到止血目的。
贫血较重的患者承受不了再次撤退出血的打击，就不适合这种止血方案。而急性出血的病人，因为口服起效慢、时间长，不适合口服孕激素内膜脱落法，如果一般情况还可以，可以肌肉注射黄体酮。
我常用的方案
黄体酮注射液 20～40 mg/d，肌注 3～5 天；
黄体酮胶囊 200～300 mg/d，口服 10 天；
地屈孕酮片 20～30 mg/d，口服 10 天；
醋酸甲羟孕酮片 8～12 mg/d，口服 8～10 天。
上面给的剂量不是固定的，临床上需要子宫内膜厚度来调整孕激素的剂量。
Tips
一般 ≥ 12 mm 认为比较厚，这种病人注意的地方就是，在用内膜脱落法的时候，用药剂量要比一般病人多（因为需要转化的内膜多），撤药出血量会比一般病人大，所以建议在撤药的同时加用丙酸睾酮、氨甲环酸等辅助药物帮助减少出血量。
如果撤退性出血 10 天不干净，需要重新排除器质性病变。
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高效孕激素内膜萎缩法
适合育龄期和绝经过渡期患者，针对贫血严重、出血量大的患者，特别是避孕药慎用的绝经过渡期患者。通过大剂量的高效孕激素快速转化并萎缩子宫内膜，从而达到止血的目的。由于有一定的副作用，不适合青春期的患者。
我常用的方案
醋酸炔诺酮片 5 mg，q8h，口服 7 天，然后减量至 5 mg，q12h，口服 7 天，最后减量至 5 mg，qd 维持至血红蛋白正常停药。
醋酸甲羟孕酮片 10～20 mg，q8h，口服 7 天，然后减量至 10～20 mg，q12h，口服 7 天，最后减量至 10～20 mg，qd 维持至血红蛋白正常停药。
左炔诺孕酮片 0.75 mg，q8h，口服 7 天，然后减量至 0.75 mg，q12h，口服 7 天，最后减量至 0.75 mg，qd 维持至血红蛋白正常停药。
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避孕药
适合青春期、育龄期的患者，针对淋漓出血、急性出血、重度贫血都可以选择。
由于有一定的血栓风险，不适合绝经过渡期、有血栓风险的患者（三高人群、肥胖等）。主要可以选择的药物包括：妈富隆、优思明、达英-35、多日纳、优思悦等。
我常用的方案
少量出血、淋漓出血者，1～2 片/天，血止后继续用完 1 盒就可以停药撤血。
急性出血、贫血严重者，先 1 片，tid，口服 7 天，再 1 片，bid，用 7 天，最后 1 片，qd 维持至血红蛋白正常或者想来月经停药。
避孕药 ≥ 4 片/天我觉得没有必要，不仅疗效不会更好，反而带来不必要的风险。
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大剂量雌激素内膜修复法
不作为常规推荐。如果真的要用，也应该仔细选择病人，大剂量雌激素子宫内膜修复法治疗 AUB 只适合「两多两少」的病人：出血量多、出血时间长、血红蛋白低、年龄小（青春期）的患者。
育龄期、绝经过渡期不适合。特别是绝经过渡期，本身高龄就属于血栓高风险人群，大剂量雌激素更是容易造成血栓。国内注射用雌激素（苯甲酸雌二醇）缺货，口服的因为肝脏首过效应需要很大剂量才会起作用，容易引起不良反应。即使是青春期的急性 AUB，现在的止血措施也已经被 COC 替代。
用法
戊酸雌二醇 4 mg tid，血止后继续用 3 天，开始减量：3 mg tid × 3 天 2 mg tid × 3 天 2 mg bid × 3 天 1 mg tid × 3 天 1 mg tid + 孕激素 10 天。
三、其他药物止血方法
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氨甲环酸
1.0 g，bid，口服 5 ～7 天。
这里要特别注意的是，避孕药与氨甲环酸合用会额外增加血栓的风险，应该尽量减少二者联用。
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GnRH-a
通过抑制垂体促性腺激素的分泌，导致卵巢处于类似绝经状态，从而萎缩子宫内膜、达到止血目的。
一般亮丙瑞林 3.75 mg / 曲普瑞林 3.75 mg / 戈舍瑞林 3.6 mg 肌注或皮下注射。
该药在初次使用期间可能会出现不规则出血，可以在第 1 个周期加用炔诺酮 5 mg/d 来预防。
但是药物价格贵、使用后低雌症状、骨量丢失使 GnRH-a 不能作为一线止血药物，仅适合激素类药物效果不佳、或者有禁忌证、子宫腺肌病、子宫肌瘤患者。
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丙酸睾酮
可以缓解盆腔充血，增加子宫张力，单用止血效果不佳，通常配合黄体酮肌注来减少内膜脱落法的撤退出血量。
用法：25～50 mg/天，与黄体酮同时肌注，总量＜200 mg。青春期剂量、时间不宜过大。
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非甾体抗炎药
可以缓解痛经、月经过多，有消化道溃疡、哮喘者慎用。
用法：甲芬那酸 250 mg，tid，用 3～5 天。布洛芬 400 mg，tid，用 3～5 天。萘普生 250 mg，tid，用 3～5 天。
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中成药
宫血宁：联合激素治疗可以控制出血量及孕激素撤血量，用法：每次 1～2 粒，tid，血止停药。
葆宫止血颗粒：更适合放置宫内节育器后出现的异常子宫出血，用法：1 袋，bid，血止停药。
四、手术止血
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诊断性刮宫术：应该作为绝经过渡期、长期 AUB 患者、子宫内膜癌高危人群的首选止血方法。但是应该是一次有效，排除了内膜病变之后不能反复刮宫。
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因为 AUB-O 的病理生理基础就是各种原因导致的排卵功能障碍，而子宫内膜切除术不能切除全部的内膜组织，残留的内膜组织仍然暴露在没有孕激素保护的环境下，仍有可能发生病变，并且切除了大量的内膜导致的停经、闭经将掩盖残留内膜的病变的征兆。
所以难治性的病人推荐做全子宫切除术，不推荐子宫内膜切除术。
今天主要是分享了急性 AUB-O 的止血方法，下周将会持续推出急性止血后的月经调整方案，以及经间期出血的治疗，尽请期待！
作者：钱相驳
策划：dongdong
插图：作者
题图：站酷海洛