导读
蛋白尿，是慢性肾脏病（CKD）常见的临床症状，也是CKD进展的重要风险因素。近年来，大部分指南与共识都指出需要控制患者的蛋白尿水平。有部分专家认为，蛋白尿可以成为CKD患者的治疗目标，然而也有部分专家持相反意见。
2021年12月20日，来自丹麦和美国的专家们就蛋白尿可否作为CKD治疗目标展开了讨论。本文根据他们的讨论进行编译，希望有助于CKD患者的临床管理。
正方：蛋白尿可作为CKD的治疗目标
来自丹麦的内分泌专家Peter Rossing教授认为蛋白尿水平的下降与CKD进展高度相关，可作为CKD的治疗目标。
对于CKD的管理而言，较为准确地预测疾病预后是十分重要的。如今，医师使用蛋白尿来诊断肾脏疾病，并作为治疗指征。同时，Peter Rossing教授认为蛋白尿也可以作为预测因素之一，可以帮助医师了解患者是否对治疗方案有反馈或治疗方案是否合适。Peter Rossing教授认为主要有以下3个原因支持蛋白尿水平可以作为CKD患者的治疗目标：
第一，一项小型研究的数据表明，该研究包括了血压、估算肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿等诸多指标，但研究人员发现蛋白尿水平是预测3年内患者肾功能改变的最佳指标。如果蛋白尿水平在3-6个月内下降地越多，则患者长期预后（3年内）则越好。此外，以上结果也在更大规模的研究中得到了证实。
第二，RENAAL研究也有类似结果。据悉，该研究主要目的是评估氯沙坦对2型糖尿病合并肾病患者是否有疗效。结果显示，蛋白尿水平大幅度下降的患者，其CKD或心血管疾病进展风险较小且死亡率更低。试验的Meta分析也有类似结果，显示蛋白尿水平与可预测心血管预后。
第三，虽然并不是所有干预方法都将减少蛋白尿水平作为目标，但迄今为止，所有能成功干预CKD的治疗方法都能有效降低蛋白尿水平。
综上所述，医师应该想方设法降低CKD患者的蛋白尿水平，比如加强治疗或者选择其他干预方法。
反方：蛋白尿不可作为CKD的治疗目标
同一辩题下，来自美国内分泌学会前主席Helena W. Rodbard教授则持有相反意见。她并不认为蛋白尿水平可以作为CKD的治疗目标。根据11月在《Lancet Diabetes & Endocrinology》发布的文章，与eGFR相比，蛋白尿并不能作为预测临床结果的指标。主要有以下2个原因：
第一，虽然许多指南都要求每年监测肾脏病以及2型糖尿病患者的蛋白尿水平，但除临床试验严格按照指南监测外，日常患者管理常常出现纰漏。许多CKD患者并没有得到蛋白尿相关诊断。
第二，虽然蛋白尿水平是一个可以预测患者预后，且反应干预方法是否有效的生物标志物，但它每日变化较大，最高能到达40%。与较为稳定的eGFR相比，蛋白尿的可靠性较低。
例如，一项日本CKD数据库分析研究表明，不论患者是否有蛋白尿，使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的患者，其预后明显优于接受其他降糖药物的患者。这意味着，不论患者是否有蛋白尿，使用SGLT-2i的患者仍能较好地生存。
HelenaW. Rodbard教授重申，微量蛋白尿阴性不意味着患者eGFR一定很好。她不否认微量蛋白尿对患者预测疾病预后的重要性，但她认为蛋白尿水平监测并不能取代eGFR的监测。
总 结
总的来说，虽然蛋白尿水平固然重要，但是在治疗CKD患者时，依然需要多指标综合判断，在降低蛋白尿水平的同时，仍需关注患者eGFR水平、血糖水平、临床症状等相关指标。
排版：Don
校正：Amy、Sam
参考文献：
1.ReginaSchaffer. Is albuminuria an appropriate therapeutic target in CKD?. Healio.Dec. 20.2021.