近期，一款独特的双通道多靶点作用机制的创新药物沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）被批准用于治疗原发性高血压，打破了高血压治疗领域十多年来无新药的困境。2021年12月，沙库巴曲缬沙坦被正式纳入国家医保目录，并于新年伊始（2022年1月1日）正式启用（表1），这为卒中合并高血压患者带来了新的选择和希望。
表1《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》协议期内谈判药品部分
中国卒中发病率居全球首位，是继恶性肿瘤和心脏病之后的第三大死亡原因1。据统计，中国卒中现患人数约1110万，每年约157万人因卒中死亡2，卒中的高发病率、高致残率和高死亡率给个人、家庭和整个社会都造成了巨大的精神压力和经济负担。高血压是卒中最主要的危险因素，高达84.2%的卒中患者合并有高血压3，而血压越高，卒中风险也就越高4。因此，维持血压稳定是改善、延缓卒中发生的重要途径，但目前传统降压药对于卒中合并高血压的控制率仍然不理想。
沙库巴曲缬沙坦是全球首款血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），是由沙库巴曲和缬沙坦按1∶1比例构成的新型单一共晶体药物，其可保障两种主要成分药效充分发挥。相较于传统降压药物，沙库巴曲缬沙坦的降压机制更全面，其利用以往被忽略的降压治疗新靶点——利钠肽系统，通过肾性机制、血管机制、神经内分泌多种途径，实现24小时平稳控压、强效降压及多靶器官保护等作用，减少卒中发生和复发风险。
在此，医脉通有幸邀请到复旦大学附属华山医院董强教授、暨南大学附属第一医院徐安定教授和首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授，围绕ARNI在卒中患者降压的全程管理展开了一系列探讨。
01
24小时平稳控压
董强教授：
卒中患者的血压管理是非常重要的质量控制目标。据统计，约70%的急性缺血性脑卒中（AIS）患者存在血压升高，且急性期血压波动也增加。AIS急性期的个体血压变异性（BPV）会影响患者未来发生卒中或再发卒中的风险。减少患者住院和出院随访期间的血压波动，可能比血压值的降低具有更重要的作用。因此对于AIS患者BPV的管理，降压治疗不仅要达标，还要长效平稳控压，减少血压波动。比如24小时能够发挥作用的药物，其带来的血压管理效果要比单次短效药物更好。沙库巴曲缬沙坦独特的分子结构和作用机制使其能够长效平稳控压，甚至比其他药物更强。PARAMETER研究5结果显示，沙库巴曲缬沙坦治疗12周，可显著降低24小时平均肱动脉和主动脉收缩压（SBP），优于血管紧张素受体拮抗剂（ARB），尤其夜间血压降低更明显（图1）。
图1 沙库巴曲缬沙坦治疗12周，外周和中心24小时平均动态SBP
02
强效降压
徐安定教授：
高血压与脑卒中之间具有十分明确的关系，多项研究证实降压治疗可显著降低卒中发生。对于卒中患者而言，与药物种类相比，血压降低幅度对降低卒中风险更重要。目前，卒中患者高血压控制率仅有17.6%6，缺少强效降压药物是其重要影响因素之一。沙库巴曲缬沙坦的多重降压机制使其发挥了较好的降压效果。传统降压药物用药1周仅可获得50%的降压幅度，2周约75%的降幅7，而沙库巴曲缬沙坦治疗1周即可获得最大降压幅度的80%，治疗2周则高达91%8。一项亚洲人群的随机对照试验（RCT）9证实，沙库巴曲缬沙坦较奥美沙坦进一步降低收缩压（SBP），从基线到第8周，200mg沙库巴曲缬沙坦降低平均坐位收缩压（msSBP）20.48mmHg，使用相同剂量的奥美沙坦，降低18.15mmHg（图2）。这都意味着沙库巴曲缬沙坦拥有更强劲的降压实力。
图2 从基线至第8周，各治疗组msSBP和msDBP的平均变化
03
靶器官保护
赵性泉教授：
缺血性脑卒中患者多伴有糖尿病、慢性肾病、冠心病等慢性疾病，这些疾病之间互相影响，互为因果，加重了肾脏等靶器官损害。沙库巴曲缬沙坦拥有独特的双通道多靶点作用机制，除能发挥充分的降压疗效外，还具有多靶器官保护和改善代谢紊乱的作用。多项临床研究证实，沙库巴曲缬沙坦可显著降低射血分数降低的心衰（HFrEF）合并2型糖尿病患者的血红蛋白（HbA1c）水平10，增加高血压肥胖患者的腹部脂肪动员11（图3）；改善肾小球滤过率（eGFR），延缓肾脏病进展12；快速、持续改善心衰患者的心脏重构13,14（图4）；保护心脏，减少急性缺血性脑卒中患者出现心脏并发症15,16等。沙库巴曲缬沙坦的到来为原发性高血压及高血压合并症治疗带来了全新突破，为不同病情的患者提供了更好的选择。
图3 PARADIGM-HF研究事后分析：ARNI治疗显著降低平均HbA1c（左）；一项代谢谱研究：ARNI治疗8周，显著增加腹部脂肪组织分解代谢（右）
图4 PARADIGM-HF研究：ARNI治疗显著延缓eGFR下降速度达23.5%（左）；EVALUATE-HF研究：ARNI治疗3个月快速起效（右）
值得一提的是，沙库巴曲缬沙坦在高血压治疗领域的显著优势不断被证实，如今已被众多的指南推荐，在上海卒中学会牵头、复旦大学附属华山医院董强教授领衔拟定的《缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议》中就明确指出：沙库巴曲缬沙坦具有多靶器官保护及改善代谢紊乱的作用，对亚洲患者降低夜间高血压、减小BPV也有独特优势；在缺血性脑卒中伴高血压患者的二级预防中推荐使用沙库巴曲缬沙坦。其次，沙库巴曲缬沙坦降压治疗也得到了《2019亚洲动态血压监测专家共识》《2020中国动态血压监测指南》以及2021年发表的《沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议》等相关高血压指南的认可和推荐。
总结
我国卒中患者合并高血压比例大，传统降压治疗仍存不足。以往被忽略的利钠肽系统成为降压治疗新靶点，让沙库巴曲缬沙坦突破传统机制，实现更优降压疗效的同时，发挥多靶器官保护作用。沙库巴曲缬沙坦获批原发性高血压适应证，在短期内被纳入国家医保目录，将惠及更多的卒中合并高血压患者，更好地助力我国卒中防治。这势必是在优“A”时代发出的最强“欣”声！
有效期2022-12-30，资料过期，视同作废。
专家简介
董强教授
主任医师、博士生导师
上海领军人才、上海市十佳公共卫生工作者
复旦大学附属华山医院神经内科主任
国家神经疾病医学中心（华山）副主任
中华医学会神经病学分会副主任委员、中国卒中学会副会长
上海市医学会神经内科专委会主任委员、上海市医师协会神经内科医师分会会长
上海市神经系统疾病临床医学中心主任、上海市神经内科质控中心主任
上海卒中学会常务副会长
徐安定教授
二级教授/主任医师、博士生导师
暨南大学医学部副主任
暨南大学附属第一医院/第一临床医学院院长
暨南大学附属第一医院脑血管病中心主任
广东省医学领军人才
中国卒中学会副会长
中华医学会神经病学分会委员兼脑血管病学组副组长
广东省卒中学会会长
广东省医院协会副会长兼神经内科医师分会主任委员
《Stroke & VascularNeurology》副主编
广东省医学会常务理事神经病学分会副主任委员
近十年负责国家自然科学基金及其他省部级各类基金等项目30余项，基金总额1200余万元。主编、副主编、参编专著6部，参编本科教材2部
发表论文200余篇，其中SCI论文60余篇。多个全国、国际会议学术委员及应邀学术讲座专家。参与中国脑血管病指南、系列专家共识的制定，并主持数部专家共识/指南写作
赵性泉教授
医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心主任
党总支书记兼血管神经病学科主任、中华医学会神经病学分会委员会委员兼秘书长；北京医学会神经内科分会副主任委员；中国医师协会神经内科分会眩晕专业委员会主任委员
中国卒中学会卒中与眩晕分会主任委员
国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中内科专业委员会主任委员
北京脑血管病防治协会秘书长
获国家科技进步二等奖2项，省部级科技进步将7项，入选“国家百千万人才计划”、获得国家人社部“有突出贡献中青年专家”荣誉称号，享受国务院特殊津贴。
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