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编者按：纪念斯隆凯特琳癌症中心肿瘤学项目的主任Mario Lacouture专门研究癌症治疗的皮肤系统副作用，他也是国际癌症支持护理协会（MASCC）皮肤毒性研究组的联合主席。在本文中，Mario Lacouture介绍了接受免疫治疗的癌症患者常见的皮肤病，以及皮肤科医生在治疗中可发挥的作用。
Mario Lacouture
请介绍一下免疫疗法引起的皮肤病副作用。
Lacouture：免疫疗法的皮肤学不良事件是最重要的免疫相关不良反应（irAE），因其通常在开始治疗后大约3周内首先出现。它们也是最常见的irAE：接受免疫疗法治疗的所有患者中，30%~40%患者会出现某种类型的皮肤病副作用。
最常见的皮肤病类型包括皮疹、瘙痒、皮肤颜色变化和脱发。然而，到目前为止，最常见的是不出现皮疹的皮肤瘙痒。这些皮肤病通常发生在免疫治疗的最初几个月内，但在免疫治疗期间的任何时间都可能出现，甚至在患者完成治疗的数年后也可能发生。
如何最好地监测免疫治疗引起的皮炎？
Lacouture：医生应询问患者先前是否存在皮肤病，包括牛皮癣、湿疹、特应性皮炎、白斑、斑秃以及任何免疫介导的皮肤病等，因为免疫源性的疾病都可能因免疫疗法而恶化。多学科护理团队中配备一名皮肤科医生来密切跟踪患者很重要。
在几乎所有情况下，存在皮肤病的肺癌患者可接受免疫治疗，即使合并皮肤病早于癌症诊断。大多数皮肤病能减轻或得到控制，然后患者可接受所需的免疫疗法。例如，有时肿瘤科医生会向我介绍一位患有银屑病的患者，并询问该患者是否可以接受免疫疗法。在大多数情况下，皮肤病不会致命，但癌症可能是致命的。所以，我作为皮肤科医生处理皮肤病，肿瘤科医生可继续用免疫治疗改善患者的总生存。
当患者开始接受免疫治疗后，不要过度暴露在阳光下。因为进行免疫治疗时，任何任何皮肤炎症（如晒伤）都会加剧。建议患者使用温和的护肤品（例如无香料的清洁剂和肥皂）、防护服、户外防晒霜等。此外，医患之间保持良好沟通，患者一旦出现瘙痒或皮疹，就告知医生，肿瘤科医生也应询问两次随访间发生的瘙痒或皮疹。
根据您的经验，免疫治疗相关的皮疹或皮炎与其他治疗（如 EGFR-TKI）相关的皮肤病有何不同？
Lacouture：在肺癌领域，痤疮样皮疹是与EGFR抑制剂治疗相关的常见不良事件。虽然免疫疗法也会导致痤疮样皮疹，但这种情况很少发生。痤疮样皮疹通常影响面部和胸部，而免疫疗法皮疹主要影响躯干和四肢。
此外，免疫疗法的皮疹在外观上与痤疮不同——它们更像是牛皮癣、湿疹或荨麻疹。
免疫治疗相关头皮症状是否常见？
Lacouture：免疫治疗引起的头皮症状通常是患者出现瘙痒。免疫疗法最独特的副作用之一是瘙痒，这种瘙痒没有出现皮疹。瘙痒让患者非常烦恼，可能因此无法入睡。大多数肿瘤学家对此束手无策，但在皮肤病领域，我们皮肤科医生确实有处理瘙痒的有效工具。
请谈一谈免疫治疗相关皮肤病的最佳治疗方法。
Lacouture：一般来说，对于1~2 级皮疹，我们会使用强效的外用类固醇，不是那些非处方药。这些类固醇药物大多是30克或60克的管装，小管牙膏的大小，而患者可能整个背部会都出现皮疹，因此主治医生、药剂师或皮肤科医生应密切合作，确保为患者提供适量的乳膏很重要。
男性的肺癌发病率高于女性（尽管女性的发病率正在增加）。许多男人一生中从未在身体上涂抹过乳霜或外用药物，他们被要求每天两次在背部、胸部和手臂涂抹乳霜时，可能依从性不佳。作为替代方案，外用类固醇的喷雾剂只花费10 ~ 20秒，通常有更好的依从性。对于2级皮疹，可能需要开具口服药物。对于瘙痒，我会使用抗组胺药或GABA激动剂，普瑞巴林等药物在控制严重瘙痒方面优于抗组胺药1。
对于3级皮疹，口服类固醇通常有效——例如，泼尼松每天约0.5~1 mg/mg/kg，在4周疗程内逐渐减量。如果此后皮疹复发，应该考虑使用类固醇减量制剂，通常是生物制剂。一些抗体药物可阻断导致炎症性皮肤病的细胞因子。肿瘤科医生很难熟悉掌握所有药物，因此皮肤科医生可以发挥作用。
根据疾病的外观和表型进行治疗在大多数情况下有效。例如，如果患者出现类似银屑病的3级皮疹，使用任何获准治疗银屑病的生物制剂进行治疗；如果外观像湿疹，使用治疗湿疹的药物治疗，以此类推；瘙痒症可使用奥马珠单抗，其获批用于治疗荨麻疹和瘙痒，被证明对大约2/3的免疫治疗相关瘙痒患者有效2。
免疫治疗多年后出现的皮肤irAE是否以同样的方式治疗？
Lacouture：最近的一篇论文表明，免疫治疗相关的远期皮肤irAE最常见的是斑秃（一种自身免疫性脱发），还有瘙痒和白癜风。另一种出现较晚的症状是自身免疫性水疱，治疗方法通常是类固醇和生物制剂。
哪些有前景的治疗方法还未被充分利用？
Lacouture：最值得注意是可治疗瘙痒的GABA激动剂（例如普瑞巴林），基于随机研究数据，普瑞巴林已被证明是治疗尿毒症瘙痒症的最有效的药物。当我们无法很好地处理免疫疗法引起的瘙痒，我们参考了普瑞巴林的研究。不幸的是，许多药在免疫疗法副作用领域没有专利或仿制药，我们不了解它们在处理相似症状irAE方面的疗效。
一些用于非癌症人群的生物制剂对癌症人群的皮肤病也非常有效，例如被批准用于治疗荨麻疹的奥马珠单抗对瘙痒也有效。许多生物制剂已被批准用于治疗银屑病，可用来治疗银屑病型皮疹的患者。Dupixent被批准用于治疗6岁以下儿童的湿疹，它也是一种有价值的药物。
对于临床工作中还未处理过免疫疗法相关皮肤副作用的肿瘤科医生，您会提出哪些建议？
Lacouture：建议患者在第一次发现皮疹时拍照，将照片发给他们的肿瘤科医生，肿瘤科医生可将照片转发给皮肤科医生。皮肤科医生可帮助肿瘤科医生评估皮疹的性质，以及评估患者是否应立即就诊或推迟一两周就诊。
大多数皮肤病不会危及生命，但相当多的肺癌会危及生命，所以出现皮肤反应时，通常没有必要终止免疫治疗。因此，在因皮肤病而决定停止免疫疗法之前，请务必咨询皮肤科医生，特别是咨询有相关经验的皮肤科医生。
在我看来，肿瘤科医生应具备最全面的知识，不仅应了解癌症，还必须了解每个器官系统。并非每个多学科团队都有一名皮肤科医生，因此肿瘤学家将处于最核心的位置，应了解处理irAE的药物以及正确使用。
参考文献：
1.Phillips GS, Wu J, . Hellmann, MD, et al. Treatment Outcomes of Immune-Related Cutaneous Adverse Events. J Clin Oncol. 2019;37(30):2746-2758.
2.Barrios DM, Phillips GS, Geisler AN, et al. IgE blockade with omalizumab reduces pruritus related to immune checkpoint inhibitors and anti-HER2 therapies. Ann Oncol. 2021;32(6):736-745.
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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