郑佳佳1梁瀛2朱翔3朱红2孙永昌2崔丽艳1
1北京大学第三医院检验科
2北京大学第三医院呼吸与危重症医学科
3北京大学第三医院病理科
前 言
拟青霉菌感染是一种极其罕见的机会性真菌感染，可累及全身过个系统，国外仅见少数个案报道，国内少见报道。现将北京大学第三医院收治的1例宛氏拟青霉感染病例报道如下。
案例经过
患者男性，43岁，主因“间断发热伴皮下结节2月余，咯血1月余”于2019-11-15第一次入院。
患者2月余前无明显诱因出现发热，最高体温39.6℃，并发现右侧腹股沟、右膝部外侧无痛性皮下结节，表面皮肤完整无破溃，当地医院胸部CT示“双肺多发结节”，予亚胺培南静脉输液治疗后虽然体温降至正常，但复查胸部CT“双肺多发结节较前增大、并出现左肺渗出、实变影”。
1月前患者出现咯血，18天前再次发热，分别予青霉素、左氧氟沙星、亚胺培南静脉输液，咯血无明显好转，皮下结节呈增大趋势，并出现疼痛。1天前因咯血加重收住院。
既往：骨髓纤维化，入院前近1年长期口服芦可替尼治疗。
入院查体：体型消瘦，贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏未触及，可触及巨脾。右侧腹股沟区及右侧膝部外侧可触及条状皮下结节伴压痛，表面皮肤完好。
辅助检查：
2019年11月14日 血常规：白细胞 17.43×10^9/L，红细胞 2.2×10^12/L，血红蛋白 58.0g/L ，血小板 125.0×10^9/L。G试验、GM试验、T-SPOT.TB均阴性。血培养阴性。
2019年11月20日胸部CT如图1所示。入院初步诊断：发热、双肺多发结节及团块影性质待查：真菌感染？血液系统疾病肺脏受累？；骨髓纤维化；贫血（重度）。
图1 胸部CT（2019年11月20日）
入院后行气管镜检查显示左肺上叶、下叶基底段粘膜水肿、增厚，管腔狭窄（图2）。
图2 支气管镜镜下表现
粘膜病理：支气管粘膜急慢性炎，伴肉芽组织增生，特殊染色未见确切病原体。 特殊染色结果：PAS（-），PASM（NS），抗酸染色（-）。 分子病理结果：荧光PCR-TB（-）。
分别行左肺病变及皮下结节穿刺活检：肺及小腿组织病变一致，均表现化脓性肉芽肿性炎，伴坏死，坏死物内见大量中性粒细胞，病变中血管壁见炎细胞浸润，以上病理改变可见于感染性疾病（如真菌，NTM）或肉芽肿性多血管炎。PAS（-），PASM（-），抗酸染色（-）。
骨髓穿刺涂片及活检提示骨髓纤维化，未见血液系统恶性肿瘤表现。临床上考虑不除外真菌感染，予伏立康唑治疗，患者体温恢复正常，咯血缓解，皮下结节逐渐消失，复查胸部CT提示“双肺结节及左肺实变影较前明显缩小”（图3）。出院后长期口服伏立康唑200mgBid治疗。
图3 胸部CT（2019年12月27日）
患者因“发热20余天”于2020-3-25第二次入院，此时伏立康唑治疗已接近4个月，且未停药。患者20余天前再次发热，体温最高39.5℃，伴寒战、憋气、干咳，复查胸部CT示“肺部感染部分较前吸收、部分较前进展，双侧胸腔积液”，亚胺培南静脉输液治疗无效。
入院查体：体温38.9℃，贫血貌，消瘦体型，口唇、甲床轻度紫绀，颈部未触及肿大淋巴结，左下肺叩诊浊音，左侧呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，心率120次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆，巨脾，双手背、足背可凹性水肿。胸部CT如图4所示。
图4 胸部CT（2020年3月25日）
入院后予患者继续口服伏立康唑200mgBid治疗，并先后给予万古霉素、哌拉西林舒巴坦、替加环素、美罗培南、环丙沙星等多种抗生素治疗，但复查胸部CT见肺部病变仍在进展（图5）。
图5 胸部CT（2020年5月13日）
对患者右下肺结节行穿刺活检及组织匀浆培养。病理：肺组织中部分区域可见肺泡结构，间隔略有增宽，少量炎细胞浸润，其余肺组织结构消失，局灶纤维化，伴大量中性粒细胞灶状及散在浸润，可见肉芽肿结构，可见灶状泡沫细胞，符合炎症性病变。PAS染色可见个别菌体，有出芽现象（图6），倾向于真菌，考虑为真菌感染。请结合临床及微生物相关检测。
图6 肺结节穿刺活检病理（2020-4-17）
特殊染色结果：PAS（+），PASM（+/-），粘液卡红（-），抗酸染色（-）。组织匀浆真菌培养形态学鉴定提示拟青霉（图7），经基因测序鉴定为宛氏拟青霉（图8），药敏结果：1.阿尼芬净
图7 肺组织匀浆真菌培养提示拟青霉
图8 拟青霉测序结果
结果提示泊沙康唑、阿尼芬净、米卡芬净、伊曲康唑、卡泊芬净、5-氟胞嘧啶、两性霉素B潜在敏感。氟康唑、伏立康唑潜在耐药（图9）。予患者停用伏立康唑，并给予泊沙康唑200mgQid联合氟胞嘧啶（1gQid）口服治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰减轻，复查胸部CT提示“双肺病变部分有所吸收，但总体变化不明显”（图10）。患者于2020年6月4日出院。患者治疗时间轴如图11所示。
图9 宛氏拟青霉药敏结果
图10 胸部CT（2020年5月28日）
图11 治疗时间轴
临床案例分析
1.宛氏拟青霉可引起的临床表现及治疗方案
拟青霉属属于腐生性丝状真菌，在土壤、腐烂的植物和蔬菜中生长，世界范围内分布。作为机会性致病菌，所致感染较为罕见。可在免疫功能正常和免疫功能不全的宿主引起感染，主要易患人群：接受免疫抑制剂治疗的器官移植、淋巴瘤、慢性肉芽肿性疾病的患者。
临床表现可累及多个系统：下呼吸道、皮肤、骨骼、血液、眼睛（眼内炎）、鼻窦、腹腔（腹膜炎）。拟青霉属包含一些种，其中临床最常见的致病菌为宛氏拟青霉和淡紫拟青霉（目前已经被移除，成为淡紫紫孢霉）。宛氏拟青霉可引起肺炎、眼内炎、鼻窦炎、腹膜炎、软组织感染、播散性血管内感染在健康者也有报道[1-3]。
宛氏拟青霉的治疗根据《Mandell,Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases》[4]推荐：宛氏拟青霉对两性霉素B敏感，可用于治疗宛氏拟青霉所致的感染。体外药敏试验中，拟青霉对伏立康唑、雷氟康唑、泊沙康唑敏感，但临床疗效评价仅限于个案报道及小型研究。宛氏拟青霉治疗成功的个案报道：伏立康唑（单药）、泊沙康唑（单药）、两性霉素B脂质体+阿尼芬净，两性霉素B+伊曲康唑。
2.芦可替尼与机会性感染
骨髓纤维化本身与机会性感染关系并不密切，但该患者长期口服芦可替尼，芦可替尼是一种新型的JAK通路抑制剂，可同时阻断JAK1和JAK2酪氨酸激酶通路的信号转导，一方面可抑制炎症因子的释放和骨髓单克隆增殖（治疗骨髓纤维化），一方面可抑制树突状细胞分化和T细胞活化，从而引起各种机会性感染。
芦可替尼引起机会性感染的个案报道：弓形虫视网膜炎、隐球菌肺炎、肺孢子菌肺炎、中线毛霉菌病、播散性结核[5]。而且，芦可替尼与三唑类抗真菌药物存在明显的相互作用：芦可替尼经过CYP3A4代谢，三唑类（氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑等）为CYP3A4强抑制剂，可明显增加芦可替尼的血药浓度，从而进一步增加芦可替尼的免疫抑制作用。本患者前期考虑肺部真菌感染已经服用伏立康唑一段时间，可能增强了芦可替尼的进一步免疫抑制作用，导致机会性感染的加重，也是后续患者肺部培养出拟青霉的重要始动因素。
检验案例分析
1.拟青霉属的形态学鉴定
拟青霉属于半知菌亚门，丝孢菌纲，丝孢菌目，丛梗孢科,是土壤腐生菌、昆虫寄生菌、生物降解剂，它在世界各地均有分布。拟青霉属是常见的环境霉菌,很少与人类感染有关。拟青霉属与密切相关的青霉属区别在于，拟青霉属具有细长发散排列的甁梗且菌落并非为典型的绿色。
菌落生长快速，粉状或小山羊皮状，金黄色，黄绿色、黄棕色、淡紫色或棕褐色，但绝不会出现青霉菌属的绿色或蓝绿色。瓶梗基部膨大，逐渐变细成为一个相当细而长的颈部，单独、成对出现，呈轮生、帚状。单细胞、透明或暗色、光滑或粗糙，椭圆或类纺锤形的孢子链状排列，从瓶梗向基性产生。
宛氏拟青霉菌落生长快速，粉状或小山羊皮状,表面有绳索状或成束状纹路，黄棕色或沙土色。孢子梗上着生紧密轮生排列的分枝，分枝上形成瓶梗。瓶梗圆柱形或椭圆形，尖端变细形成圆柱形的长颈。分生孢子亚球形，椭圆形到梭形，透明到黄色，壁光滑，大小为3-5x 2-4 µm，形成长链，分散排列。通常存在厚壁孢子，单个或形成短链，棕色，近球形或梨形，直径4-8µm，厚壁稍有瘤状突起[6]。
2.拟青霉属的药敏特点
目前拟青霉药物临床折点没有建立。目前根据文献报道的MIC值分布，宛氏拟青霉对两性霉素B的MIC值在0.016µg/mL~0.5µg/mL分布，伏立康唑的MIC值在0.03µg/mL~16µg/mL分布，泊沙康唑的MIC值在0.016µg/mL~0.5µg/mL分布,伊曲康唑的MIC值在0.016µg/mL~0.5µg/mL分布[7]。
也有文献报道宛氏拟青霉伏立康唑、雷夫康唑(ravuconazole)表现为高mic值对泊沙康唑低mic值。但是也有伏立康唑联合两性霉素B成功的案例，失败案例很多，不推荐伏立康唑的经验性治疗[1]。泊沙康唑是可推荐的替代药，推荐作为经验治疗。
本病例患者前期一直服用伏立康唑，虽起初治疗有效，但后续病情持续恶化，二次入院后，明确了肺部感染的病原拟青霉，药敏结果提示泊沙康唑（
案例总结
拟青霉是一种腐生性丝状真菌，世界范围内分布，可引起人体机会性感染，临床上极其罕见。主要易患人群为接受免疫抑制剂治疗的器官移植、淋巴瘤、慢性肉芽肿性疾病的患者。感染可累及下呼吸道、皮肤、骨骼、血液、眼睛、鼻窦、腹腔。
本病例报道骨髓纤维化合并肺部拟青霉感染一例，该病原感染较为罕见。骨髓纤维化本身与机会性感染关系并不密切，但该患者长期口服芦可替尼，作为一种新型的JAK通路抑制剂，其可通过抑制树突状细胞分化和T细胞活化，从而引起各种机会性感染，也是本病例感染拟青霉的重要原因。
微生物实验室通过形态学鉴定及测序手段迅速证实患者肺部感染的病原为罕见的宛氏拟青霉，并且提供了精准的药敏试验结果。临床根据药敏结果迅速调整了换治疗方案，将耐药伏立康唑治疗改为敏感的泊沙康唑联合氟胞嘧啶治疗，患者体温逐渐恢复正常，症状出现好转。
专家点评
北京大学第三医院 呼吸与危重症医学科 伍蕊 副主任医师
这是一例中年男性既往骨髓纤维化并骨髓增生异常综合征，合并肺部罕见真菌感染治疗成功的病例。患者首次入院发热伴皮下结节以及双肺多发结节，根据组织病理结果考虑不排除真菌感染，予伏立康唑治疗，患者体温恢复正常，皮下结节消失，双肺结节明显缩小，出院后长期口服伏立康唑治疗。
第二次再次因发热入院，肺部较前进展，除常规伏立康唑治疗并增加抗细菌感染治疗方案。此次行肺组织穿刺活检，病理提示真菌感染，微生物实验室回报组织真菌培养结果为宛氏拟青霉，药敏回报提示伏立康唑潜在耐药。根据药敏结果及时调整治疗方案，停用伏立康唑，给予泊沙康唑联合氟胞嘧啶，给予积极利尿、限制入量等治疗，病情较前好转出院。
该病例真菌感染病原诊断明确，结果回报迅速，同时药敏结果指导临床抗真菌治疗方案调整，对病人病情扭转提供了至关重要的线索和依据，体现了我院临床微生物实验室对少见罕见病原体的检验水平。同时临床微生物实验室全程参与该病例诊断分析讨论，体现了检验与临床的良好顺畅的沟通和充分合作，值得参考和借鉴。
北京大学人民医院 检验科王晓娟 副研究员
该病例报道了北方地区比较罕见的一例拟青霉属导致的患者机会性肺部感染病例。临床结合患者病史、影像学以及病理学结果给予了肺部真菌感染的初步诊断，并给与伏立康唑进行长期抗真菌治疗。
检验科微生物实验室从患者的肺组织匀浆培养出病原菌，并通过形态学进行初步鉴定，进一步又通过测序等不同方法鉴定到种，互为佐证，快速获得准确病原学证据，体现了微生物的扎实功底。此外，微生物实验室提供的宛氏拟青霉药敏结果为患者接下来治疗方案的调整提供了很好的依据。
患者长期使用伏立康唑，宛氏拟青霉药敏提示伏立康唑耐药，随即临床更换抗真菌药泊沙康唑联合氟胞嘧啶，把握住治疗时机，取得了良好的临床治疗效果。临床和实验室结合紧密，互为配合，微生物检验为临床诊疗保驾护航，提供精准治疗依据，临床根据检验结果迅速明确病原，调整治疗方案，并且取得治疗效果。是临床与检验密切合作的典范案例。
参考文献
[1]FeldmanR, Cockerham L, Buchan BW, Lu Z, Huang AM. Treatment of Paecilomycesvariotii pneumonia with posaconazole: case report and literaturereview. MYCOSES 2016;59:746.
[2]LazarusJE, Branda JA, Gandhi RG, Barshak MB, Zachary KC, Barczak AK.Disseminated Intravascular Infection Caused by Paecilomyces variotii:Case Report and Review of the Literature. Open Forum Infect Dis2020;7:a166.
[3]SteinerB, Aquino VR, Paz AA, Silla LM, Zavascki A, Goldani LZ. Paecilomycesvariotii as an Emergent Pathogenic Agent of Pneumonia. Case RepInfect Dis 2013;2013:273848.
[4] John E. Bennett, Raphael Dolin and Martin J. Blaser. Mandell,Douglas, and Bennett's Principles and Practice of InfectiousDiseases.2015
[5]LussanaF, Cattaneo M, Rambaldi A, Squizzato A. Ruxolitinib-associatedinfections: A systematic review and meta-analysis. AM J HEMATOL2018;93:339.
[6] https://mycology.adelaide.edu.au/
[7]CastelliMV, Alastruey-Izquierdo A, Cuesta I, Monzon A, Mellado E,Rodriguez-Tudela JL, Cuenca-Estrella M. Susceptibility testing andmolecular classification of Paecilomyces spp. Antimicrob AgentsChemother 2008;52:2926.
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼