精神医学的发展日新月异，在临床和基础研究领域每年都有新的研究成果见诸国内外期刊或会议。为使国内精神科医生能够了解到这些新进展，住友制药医学联络部特设“新·思界”论坛，围绕这些新的研究展开精彩分享和讨论。
本次“新 · 思界”国际热点会，邀请到鲁豫两省精神科、心理科、神经内科知名专家齐聚郑州，共同探讨2020年精神分裂症、焦虑障碍诊疗的新进展。本文撷取精华内容，整理如下：
一、精神分裂症诊疗新进展
精神分裂症影响全球近1%公众的健康，位居世界十大致残性疾病之首[1]。主流观点指出，对于大部分精神分裂症患者而言，药物联合非药物治疗能够使患者获益[1]。
但是，有临床及相关研究指出，抗精神病药的使用与严重不良事件的发生风险相关；有meta分析显示，精神分裂症患者平均预期寿命与普通民众相比缩短14.5年[2]。那么，长期使用抗精神病药物是否真的会增加患者的躯体疾病发生率和死亡率呢？《世界精神病学杂志》（World Psychiatry）发表的一篇研究给出了答案。
1. 随访20年的结果显示，服用抗精神病药物有益
Taipale H等通过大样本、长期随访研究予以有力回应[2]。研究纳入了来自芬兰国家卫生福利研究所管理的全国医院出院登记系统的，所有1972-2014年因精神分裂症在芬兰住院治疗的患者，共62,250例，包括8,719例首次发病、此前未使用过任何抗精神病药物的患者。随访从1996年1月1日第一例患者出院开始，截止至患者死亡或2015年12月31日。
结果显示，与不服用抗精神病药物相比使用抗精神病药并不升高精神分裂症患者因躯体疾病或心血管疾病入院的风险。并且，相比于不用药，抗精神病药还可显著降低患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及自杀死亡率。
2. 对现有药物的重新认识和评价
非典型抗精神病药物（又名第二代抗精神病药物，SGA）的出现激发了人们对药理学的兴趣，以及对新型抗精神病药物的研究。近来国内精神分裂症领域新药迭出、势如春笋（如鲁拉西酮、依匹哌唑、卡利拉嗪等），其机制、疗效与适应症不尽相同[3]。
图 鲁拉西酮、依匹哌唑、卡利拉嗪的机制、疗效、适应症等信息一览[3]
新药究竟“新”在何处？
以鲁拉西酮为例，用于亚洲精神分裂症患者治疗最新循证指出，鲁拉西酮可显著改善PANSS总评分，对体重和代谢影响小[4]；在治疗中国精神分裂症患者6周的RCT研究中，鲁拉西酮与利培酮疗效相当，EPS发生率更低[5]。
2019年，Huhn M等对2013年Leucht S等在《柳叶刀》杂志发表的meta分析进行了扩展，针对17个疗效及安全性转归参数，评估了32种获批上市的口服抗精神病药用于多次发作精神分裂症成年患者的相对疗效及耐受性[6]。作为精神分裂症领域迄今为止规模最大的网状meta分析，其结果显示，鲁拉西酮可显著改善精神分裂症患者的社会功能，且在体重和QT间期方面表现较优。
无独有偶，基于6,512份文献中的100项（1.5%）RCT研究[7]，Pillinger T等对18种抗精神病药和安慰剂在精神分裂症急性治疗（中位持续时间为6周）中的作用进行了分析。与安慰剂相比，无证据表明鲁拉西酮会导致体重增加；而按对体重增加的影响程度进行排序，氟哌啶醇更优，氯氮平相对更差。此外，无证据显示鲁拉西酮短期治疗影响脂代谢，其短期治疗或可对血糖产生有利影响。
3. 精神分裂症治疗中的代谢风险管理
严重精神障碍患者中一个令人担忧且无法忽视的问题：其超重及肥胖比例是一般人群的2~3倍[8]，所有抗精神病药均可能导致显著的体重增加[8]。肥胖是严重精神障碍患者患病率及死亡率增高重要原因，还可致患者耻感增加，治疗依从性降低，停药致复发[8]。目前，针对精神障碍患者的体重干预策略包括：生活方式干预；更换抗精神病药物；药物干预如二甲双胍；外科手术[8]。
纵观近年来指南的更新趋势，不难发现其越来越重视药物副作用对个体的影响。2019年英国精神药理学会（BAP）精神分裂症药物治疗循证指南[9]指出，抗精神病药是精神分裂症治疗的主要手段，选择初始药物需要基于疗效和不良反应进行综合评价和权衡风险效益，尤其是不良反应很大程度上影响了初始药物的选择。
关注并规范临床医生的医疗行为，是从临床角度避免代谢风险对精神分裂症患者造成严重影响的不二法门。针对治疗过程中抗精神病药物的选择，专家提示，监测和预防是降低代谢不良反应发生的核心因素；在起始选药环节即应重视药物的代谢不良反应；同时为使患者利益最大化，综合考虑换用低代谢风险药物，以降低治疗中代谢问题带来的不良后果[10]。
二、焦虑障碍诊疗新进展
1. 最新焦虑障碍流行病学数据
2019年发表在《柳叶刀 · 精神病学》杂志的中国精神卫生调查（CMHS）[11]结果显示，中国焦虑障碍加权12月患病率为5.0%，加权终生患病率为7.6%，在研究涉及的七大类疾病中患病率最高。这七大类疾病包括心境障碍、焦虑障碍、酒精/药物使用障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍、进食障碍、冲动控制障碍和痴呆。
一项来自河南省农村的大型队列研究[12]，通过面对面访谈的形式，采用患者健康调查问卷（PHQ-2）和广泛性焦虑障碍（GAD-2）评估抑郁障碍（MDD）和广泛性焦虑障碍（GAD），采用多元logistic回归模型分析MDD和GAD的相关因素。研究提示女性MDD和GAD的粗患病率明显高于男性；而中年人群随年龄增长，女性MDD/GAD患病率逐渐增高，GAD在55岁左右达到高峰（男性为45岁）左右。
除了成年人群，儿童青少年焦虑障碍流调学数据也有一定更新。2019年，全球范围内首项评估儿童及青少年全谱系精神障碍发病率的研究数据[13]发表于JAMA Psychiatry。研究数据显示，焦虑障碍的累积发病率最高，且显示女童（7.85%）＞男童（4.58%）。
2. 关于焦虑障碍发病机制的新发现
现代社会生活节奏快，压力大，很多人处于慢性压力应激状态，而这种长期生理和心理上的压力应激，会增加抑郁和焦虑患病的风险。
2019年，浙江大学生命科学研究院靳津实验室联合东南大学柴人杰实验室在Cell杂志发表题为Stress-induced metabolic disorder in peripheral CD4+ T cells leads to anxiety-like behavior的研究论文[14]，创新性地提出了压力应激情况下，外周CD4+ T细胞嘌呤合成代谢功能异常与焦虑症之间的联系，研究者通过旷场试验发现，免疫缺陷小鼠未能表现出焦虑表型；而CD4+T细胞耗竭可逆转足底电击（ES）诱导的焦虑行为，试验结果提示CD4+T细胞可能是压力诱导的焦虑情绪的关键环节。随后，研究者进一步发现[15,16]，CD4+T细胞的代谢变化促进应激性焦虑发生的机制为：慢性应激使血清LTB4水平升高，导致CD4+ T细胞线粒体依赖性代谢改变，呈现分裂表型，产生更多的黄嘌呤并进入血循环，最终作用于大脑杏仁核，产生更高水平的焦虑。
对此，哈佛医学院的研究者Saiyu Hang和Jun R. Huh评论[15]指出：“作者的这项工作阐明了通过靶向药物抑制CD4+ T细胞黄嘌呤合成，从而对中枢神经系统的神经回路功能进行调节的可能性，为那些因免疫系统失调而导致精神疾病症状的患者提供了精准治疗设计的方向。”
3. 对既有治疗的重新审视
焦虑状态可影响神经、消化、心血管、内分泌、呼吸等多个系统的功能，是脑卒中、心血管疾病、肠易激综合征、糖尿病、癌症等躯体疾病发生或进展的危险因素。
药物治疗常被作为所有患者的首选处理方式。多部指南一致推荐5-HT1A受体部分激动剂作为焦虑障碍尤其GAD的治疗药物。但现有指南缺少对5-HT1A受体部分激动剂在综合医院焦虑状态治疗的详细描述与指导。
鉴于此，中国医药卫生文化协会心身医学研究分会组织精神心理专科、神经内科、消化科、心内科、内分泌科及老年科等多学科专家共同撰写了《坦度螺酮在综合医院治疗患者焦虑状态临床应用的专家建议》[17]，为用好抗焦虑药坦度螺酮提供了细化指引。
实际上精神疾病与其他疾病相比，患者自身意志在治疗中可发挥更大作用。一项对24例GAD患者的定性描述性研究[18]，分析探讨患者最关心的最具代表性的问题。研究指出，在GAD的治疗全程很少有人关注患者的意愿及其在治疗中的价值，导致医生倾向于给患者首先提供药物治疗，而忽略患者本人对疾病治疗的想法。患者及其家人在GAD治疗中的参与度将提升公众对GAD的知晓，意义重大；以患者为核心的治疗将增大患者在治疗中的分量，为改善治疗带来裨益。
参考文献
1. Marder SR, et al .N Engl J Med. 2019 ;381(18):1753-1761.
2. Taipale H, et al. World Psychiatry. 2020;19(1):61-68.
3. Corponi F, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2019 ;29(9):971-985.
4. Higuchi T, et al. Asia Pac Psychiatry. 2019;11(2):e12352.
5. Feng Y, et al. Psychiatry Clin Neurosci 2019 Dec 10 [Online ahead of print]
6. Huhn M, et al. Lancet. 2019;394(10202):939-951.
7. Pillinger T, et al. Lancet Psychiatry 2020;7(1): 64–77.
8. Holt RIG. Psychother Psychosom 2019;88（6）:327–332.
9. Barnes TR,et al.J Psychopharmacol 2019 , 34 (1), 3-78.
10. World Psychiatry, 2020, 19(1): 69-80.
11. Huang Y, et al. Lancet Psychiatry. 2019;6(3):211-224.
12. Luo Z, et al. BMC Public Health. 2019;19(1):1744.
13. Søren Dalsgaard, et al. JAMA Psychiatry. 2019,77 (2), 155-164.
14. Fan KQ, et al. Cell. 2019;179(4):864-879.e19.
15. Hang SY, et al. Cell 2019, 179 (4), 803-805.
16. http://www.news.zju.edu.cn/2019/1101/c23225a1736210/page.htm
17. 赵靖平等. 坦度螺酮在综合医院治疗患者焦虑状态临床应用的专家建议[J]. 中国医药 2019,14(6): 935.
18. Hurtado MM, et al. Int J Ment Health Nurs 2020;29(3):521-530.