作者：黄东（惠州市第二人民医院）
精神专科临床工作中经常会遇到激越的患者。面对这样的患者，临床工作者通常会根据病情采用不同的干预方法，包括非药物干预（言语安抚、约束、隔离、MECT等）和药物干预。
氟哌啶醇注射液是快速有效控制激越的经典药物，但因耐受性差而限制了其在临床中的应用。临床常通过肌注东莨菪碱来改善氟哌啶醇的锥体外系不良反应（主要为急性肌张力障碍），但仍难以达到临床期望。如何解决氟哌啶醇耐受性不佳的问题，在激越的治疗中显得格外重要。
笔者通过搜索文献及临床实践中发现，肌注异丙嗪不仅可以改善氟哌啶醇肌注的耐受性，而且可以增强控制激越的疗效。以下笔者将介绍氟哌啶醇联合异丙嗪肌注控制激越的疗效，并简单介绍激越的患病率、药物治疗等。
一、激越的患病率与发生率
根据文献记载，在美国的精神科急诊，精神运动性激越的发生率为20%-50%。在我国精神科病房中，新入院精神分裂症患者激越的发生率为64.3%，严重激越的发生率为31%；精神障碍患者的攻击行为发生率是健康人的2~10倍，以精神分裂症最高；82%的强制入院患者曾出现暴力行为。
二、激越的药物治疗：口服药物
治疗激越的药物大致可分为抗精神病药物、苯二氮䓬类药物（BZDs）及抗组胺药，给药方式包括口服、肌注及静脉用药等。
口服药物中，目前并无研究显示单独应用BZDs或抗组胺药治疗激越有效，亦无证据显示第一代口服抗精神病药物治疗激越有效。
第二代抗精神病药物中，多项研究显示口服利培酮或奥氮平可改善激越。文献推荐利培酮联合口服或肌注BZDs（如劳拉西泮、氯硝西泮）效果更佳，但不推荐奥氮平联合BZDs；对于严重激越的患者（如PANSS-EC＞20分），口服奥氮平后通常需要再次药物干预。2018年Cochrane系统综述发现，利培酮在精神病性激越的快速镇静方面并无确切作用。其他第二代抗精神病药物尚无循证医学证据表明可快速控制激越。
三、激越的治疗：肌注药物
BZDs治疗精神疾病所致激越时，单纯使用BZDs效果不佳（咪达唑仑除外）；BZDs联合抗精神病药物可能优于单用BZDs，但也有文献显示BZDs联合抗精神病药物与单用抗精神病药并无明确差异。需要快速镇静时，现有证据尚不足于支持或驳斥BZDs单用或联合抗精神病药物的疗效。
肌注齐拉西酮10-20mg/次（最大剂量40mg/d）通常可在15-30分钟内有效镇静，疗效可保持4小时以上，也可联合BZDs；有证据显示，其疗效优于氟哌啶醇或氯硝西泮肌注，且不良反应较少，但需监测QT间期。
氯丙嗪易于透过血脑屏障，肌注时平均2.5小时可有效镇静，其疗效可能与氟哌啶醇相当，但不良反应颇多。加之其心血管不良事件风险，目前无指南推荐使用，推荐证据缺乏。
异丙嗪为抗组胺药，在控制激越方面也有一定的疗效。若首次肌注50mg后无效，可在30-60分钟后重复肌注一次。
四、氟哌啶醇联合异丙嗪肌注
众所周知，氟哌啶醇阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体，可引起急性锥体外系反应，以急性肌张力障碍发生最早。异丙嗪是H1受体的强拮抗剂，也是中度的mACh受体拮抗剂。因此，异丙嗪不仅能改善氟哌啶醇引起的急性肌张力障碍，从而增加氟哌啶醇的耐受性，而且因其具有镇静作用，能与氟哌啶醇发挥协同作用，增强控制激越的效果。
已有充分的循证医学证据显示，对于精神运动性激越患者，氟哌啶醇联合异丙嗪肌注可起到快速镇静的效果，且疗效优于单纯肌注氟哌啶醇。一些研究探讨肌注异丙嗪改善氟哌啶醇快速控制激越引起的急性肌张力障碍，结果表明是有效的。2015年NICE指南、2016年Cochrane系统综述及欧洲精神病学杂志2019年发表的meta分析均推荐氟哌啶醇联合异丙嗪肌注治疗激越患者，且是安全和有效的。该组合通常可在肌注后30分钟内达到有效镇静。
使用这一组合时通常不建议联用口服抗精神病药物，并建议在肌注前完善心电图和排除心脏疾病。其可引起注射局部红肿、疼痛、硬结，也可能引起严重的不良反应如癫痫，因此对于共病癫痫者须慎重考量。其禁忌证包括（建议用药前查看药品说明书）：基底神经节病变、帕金森综合征、严重中枢神经抑制状态者、骨髓抑制、青光眼、重症肌无力及过敏者。
精神药物与QTc间期延长：美国精神医学学会最新文件 | 临床必备
2020-03-09
笔者使用该组合治疗激越患者已有三年。根据笔者的经验和相关文献，该组合剂量的搭配比较多样，如5mg、7.5mg、10mg/次（氟哌啶醇）联合25mg、50mg/次（异丙嗪）。
对于肝肾功能良好且无严重躯体疾病的成年患者，可根据激越的严重程度及是否需要辅助睡眠选择不同的剂量搭配，如严重激越患者可使用氟哌啶醇10mg+异丙嗪50mg肌注，而轻中度激越且需要夜间睡眠者可以使用氟哌啶醇5mg-7.5mg+异丙嗪50mg肌注，无需助眠者可使用氟哌啶醇5mg-7.5mg+异丙嗪25mg肌注等。对于儿童或特殊患者，则需要综合考虑体重、年龄、肝肾功能等情况调整剂量。
基于笔者的使用经验，氟哌啶醇联合异丙嗪肌注控制激越患者不仅效果优于单纯肌注氟哌啶醇，而且能改善氟哌啶醇的耐受性，尚无患者在使用该组合后出现急性肌张力障碍，但仍可能出现类帕金森综合征。
五、小结
精神科激越的发生率及患病率高，而常规剂型口服药物治疗激越的疗效欠佳。国内控制激越的肌注药物种类少，氟哌啶醇肌注的需求度高，但耐受性差在一定程度上限制了其在临床中的应用。氟哌啶醇联合异丙嗪肌注不仅可以改善前者的耐受性，还可增强控制激越的效果，安全有效，推荐等级高。
（本文主要讨论能够快速控制急性激越的药物；抗惊厥类药物等在激越长期管理中的作用不在本文讨论范围之内。）
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