导读
中国医保多为县市统筹，宾县打击欺诈骗保行动折戟，折射了医保基金监管的普遍困境
现有控费格局下，医保和医疗机构渐成“猫鼠”关系，这并不能从根本上解决优质医疗服务供给不足的真正难题
文丨财新记者 刘登辉 实习记者 王伊文 张阳
在距离哈尔滨市中心约80公里的卫星城宾县，当上医保局局长一年多的刘雅晶正面临职业生涯中一场严重危机。不仅半年前作出对当地一家医院的执法决定遭到上级驳回，纪检委也准备对她作出“党内警告”的决定。刘雅晶走马上任之初，就试图按照国家医保局的部署压缩医院开支，以打击欺诈骗保撬动医保基金“节流”，但她很快就尝到失败的滋味。
44岁的刘雅晶此前曾在宾县当过17年组工干部，职业生涯中的新机会源自2018年新一轮机构改革。2018年5月底，国家医保局挂牌成立，这一安排旨在以医保控费为抓手，通过询价、购买、监管等改革，控制不合理费用增长，倒逼医院深化医改。机构改革中，除国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责之外，曾长期并存的三大基本医保制度，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，也从卫生与人社部门统一整合至新的医保局。
新一轮机构改革力图代表购买方的医保局与代表服务方的卫健委形成制衡。此后，各地机构调整从省一级到县市一级层层落地，改革的涟漪逐渐波至基层。2019年2月，宾县医保局得以组建时，已是国家医保局成立的大半年之后。
国家医保局成立后，基金监管、带量采购、医保目录谈判、支付方式改革等成为几大抓手，核心都是控费，打击欺诈骗保行动更是在全国范围内轰轰烈烈开展。当年11月，央视焦点访谈曝光“沈阳骗保案”，将这一行动推向高潮。而在宾县这个人口不到60万的县域中，全县每年医保盘子将近3个亿，基金每年仍有几千万结余。但基于历史上新农合崩盘经历和现实中粗放管理的紧迫现实，宾县医保局仍将基金监管视为头等大事，甚至更改了控费方式。
随着国家医保局将“打击骗保”上升为一场全国范围内的控费行动，宾县也在2019年下半年开启打击欺诈骗保的地方实践。在认定当地一家民营医院严重违规后，刘雅晶及宾县医保局却深陷纠纷。被指控为“严重违规”的医院对执法决定坚决抵制，院长实名向宾县纪委、黑龙江省纪委甚至中纪委举报。去年底，刘雅晶为此也曾到北京信访，向国家医保局局长胡静林发去“求助信”。
最终，宾县医保局的执法决定却被推翻，整个过程一地鸡毛，也暴露基金监管缺乏规范可循的困境。控费行动遇阻背后，医保局和当地医卫系统在宾县关系微妙，更是以医保局为推手深化医改行动的基层缩影。有观察者认为，单纯依靠控费推动的医改阻力重重，难以治本。
当前，医保基金监管的重要性在高层表态中不断被提及。人口老龄化、经济增速放缓叠加疫情冲击，目前全国的医保基金总体吃紧。而中国医保基金统筹层级低，在市级统筹尚未做实下，县级统筹仍是中国大部分地区医保基金的主流管理模式。以县市为基本单位的基金监管更为脆弱，专业能力不足、立法落后、部门博弈等因素，也制约着基层开展基金监管的力度、广度与合规性。
控费曲折
6月15日，在县政府要求下，宾县医保局撤回了去年10月的稽查结论。此时，宾县开始打击欺诈骗保行动即将届满一年，一切又回到原点。
2019年7月，宾县启动打击欺诈骗保行动，为弥补专业能力，医保局委托外部机构参与“大排查”及“民营医院专项检查”。第三方机构稽查后认为，辅仁医院涉嫌套保，问题最严重。后医保局据此认定其“超范围经营”。当时的官方结论指出，医院存在三大问题，包括提高规定价格收费、未经批准设置疼痛科并开展诊疗服务及收费、医保医师信息维护不完整等。其中第二条后果最严重。
辅仁医院受到处罚。自去年9月起，医保局暂扣向医院拨付该科室疼痛治疗涉及的约140万医保报销金，后续其他业务则照常拨付。此后医院和医保局的纠纷持续至今。
宾县医保局一把火烧在欺诈骗保上，是执行国家医保局的部署，也和医保基金收支情况有关。宾县一共有33家定点医疗机构，其中半数以上为乡镇卫生院，另有县人民医院、中医院、辅仁医院等5家二级医院。几年来不但全县医保支出上涨，其中民办医院报销增长趋势明显，还有旧账的窟窿。
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“套保”争议
究竟谁是谁非？辅仁医院的违规争议，焦点在于疼痛诊疗项目。宾县医保局方面称，大排查中，辅仁医院存在过度用药、过度治疗问题。对照金保工程系统数据，发现“疼痛科”会诊极为频繁。2019年1-7月，辅仁医院患者总人数774人，接受各类麻醉治疗465人，占比60.08%，被指“过于集中”。争议由此而来。
稽核团队认定医院“套保”。所谓套保，指的是医疗机构以挂床、冒名等多种方式套取医保基金，《刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为。受委托参与稽查的是阳光人寿保险股份有限公司黑龙江中心支公司（下称阳光保险）和黑龙江贝玺商务咨询有限公司（下称贝玺商务）。两家机构又派遣了数名专家前往现场，刘新峰有多年医保机构从业经验，是其中成员之一。
据贝玺商务出具的辅仁医院检查报告，指控辅仁医院疼痛治疗涉嫌套用医保编码。稽查人员调取2019年1-7月的麻醉用药情况，发现该院疼痛治疗中麻醉类药品利多卡因（规格0.5mg/10mL）共使用126支，但椎管内麻醉和神经阻滞麻醉的治疗记录却高达5616次。
刘新峰说，这些数据是稽核人员挨个病历核查得出，椎管内麻醉时，每人每次最少使用一支利多卡因，但一共只用100多支很不正常，且病历记载中，医嘱单只有治疗项目，没有相应用药记录、配套耗材等，甚至有不符合麻醉止疼治疗情况。“病历上大范围的不体现很异常。”
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两部门暗战
不过，医保局这一决定反而引来口水战。焦点在于，医院是否违规设立科室，按现有法规应由卫生部门认定。就此，2019年10月，宾县医保局曾两次向卫健局发出协助调查函，但未得到回函，最后在卫健部门意见缺席的情况下发出了稽查通知。
此前的9月10日，宾县医保局基金监管小组曾给宾县卫健局发函，称排除中发现，宾县定点医院普遍存在入院标准低、过度检查、过度用药等问题，建议卫健局进一步整顿和规范医院医疗行为。
医保局方面认为“超范围经营”有据可查。按原卫生部2007年发布的疼痛科诊疗科目设置通知， 医疗机构增加疼痛科需向地方卫生行政部门提出申请，经审核后登记，方能设立。而黑龙江省卫计委2016年核准的辅仁医院执业许可证上，未显示设有疼痛科，但在辅仁医院会诊单、医院宣传板、露天广告中均提及“疼痛科”字样；住院病案中，多个医师的病程记录也出现请疼痛科会诊的意见。
但院方辩称未建立疼痛科，仅是开设疼痛诊疗项目。杨春燕说，疼痛科设定需满足一定医护配备标准，但辅仁医院专门的疼痛治疗医生仅有李万森一人，其资质也只是外科医生。争议之中，院方拆除了原本设在门诊楼4楼的疼痛诊疗室，李万森去年8月已离职，不过疼痛诊疗仍在继续。
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基金监管失范
宾县医保局“打击欺诈骗保”行动执行不下去，甚至被县政府否定，其核查医院账目的方式也被认为不够规范。这在基层并不鲜见，监管者扎根的复杂土壤最终也成为控费行动能否顺利实施的一个关键因素。
医疗行业进入门槛高，基层医保部门专业力量不足是普遍现象。宾县医保局内设综合股和业务股两个机构，配有7个行政编制。除正副局长外，其余5人分属两个股。医保局下属事业单位宾县社会医疗保险局有30多人，负责整合后三类医保的经办。财新记者今年1月造访时，医保局尚无独立办公地点，在宾县退役军人事务局临时借用了2间办公室，当时7名编制人员还未配齐，且现有成员均无医保背景。
宾县医保局成立了12人的基金监督小组。但鉴于医保稽核的专业壁垒，刘雅晶想到寻找第三方机构代劳，阳光保险和贝玺商务由此介入。辅仁医院认为，医保局委托第三方机构核查账目，并未通过公开招标采购。
更致命的是，辅仁医院方面举报， 2019年曾借故送刘雅晶1万元“贺礼”。6月22日，宾县县委常委会议通过给予刘雅晶“党内警告”的决定，最终尚待宾县纪检委作出正式决定。
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