肢体不自主抖动是神经科最常见的症状之一，帕金森氏病、特发性震颤是我们最容易想到的疾病。但运动障碍性疾病种类繁多，因肌肉异常活动的形式不同而表现各异，本文将介绍一种特殊类型的运动障碍症状。
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
先来看一个视频（video）
首先让我们先来看一个视频（video）。
我们知道，正常情况下身体肌肉活动受到中枢控制，表现为协调性活动，而当肌肉活动出现异常时可导致运动障碍。如我们最常说的“震颤（tremor）”，即机体主动肌与拮抗肌同步收缩出现的躯体非自主性、节律性活动，其分类因诱发因素、临床特征等不同。视频中是一个Whipple病的患者出现的一种特殊类型的眼球异常活动，你能辨别出这个眼球活动的异常吗？本文将要介绍的特殊类型的“震颤”称为Myorhythmia，即肌节律异常、肌节律性运动、肌节律震颤等。
什么是肌节律不齐？
肌节律性运动（Myorhythmia）的历史最早可追溯到1931年，随着对疾病研究的进展，其概念定位逐渐明确，但目前临床上是对于该病的认识仍存在不足，漏诊误诊率较高。
图1 肌节律性运动（myorhythmia）的发展历史
肌节律性运动目前被定义为主要影响颅骨和四肢的肌肉的重复的、节律性、缓慢（1-4 Hz）的剧烈活动，常在静息时出现，入睡后消失，保持姿势时和自主活动期也可观察到。该运动由主动肌与拮抗肌交替或同步收缩产生，当主动肌比拮抗肌收缩程度更强或持续时间更长时，其共收缩可导致交替的振荡运动。其肌电图（EMG）可见运动单位正常形态（约持续200 ms）、爆发频率低（1-4 Hz）的放电现象。且其异常活动情况可能为全身同步或非同步。
运动障碍相关疾病鉴别
作为运动障碍的症状之一，肌节律性运动需要鉴别其他运动障碍疾病相关的症状（表1）。
表1 肌节律性运动及其相关鉴别症状特征
病因与机制
肌节律性运动可能与皮层下结构异常有关，其中齿状核、小脑上脚、红色核和下橄榄核组成的Guillain-Mollaret三角病变有关，常伴下橄榄核肥大（IONH）（图2），黑质可能也有受累，但不一定合并帕金森综合征表现。此外，多巴胺能功能障碍可能也是机制之一。
图2 Guillain‐Mollaret三角示意图
Guillain‐Mollaret三角由同侧齿状核（DN）、对侧红核（RN）和对侧下橄榄核（ION）组成。DN通过小脑上脚与对侧RN相连，红核-橄榄核束通过中央被盖层束（CTT）投射至ION。橄榄核-小脑束穿过小脑下脚。VLa/VLp：腹外侧前/后核。
肌节律性运动的病因较多（表2），其中Whipple病是最具有特征性的疾病，脑血管病史最常见的病因。
表2 肌节律性运动的病因原因
注：NMDAR，N-甲基-D-天冬氨酸受体；SREAT，伴有自身免疫性甲状腺炎的类固醇反应性脑病。
1. Whipple病
Whipple病（WD）是一种罕见的，由革兰氏阳性细胞内芽孢杆菌Trohipyma whipplei引起的疾病，中年白种人易受累。前驱期常表现为关节痛和关节炎等症状，随后出现腹泻、体重减轻等。神经系统表现常见，包括认知功能障碍、核上性眼肌麻痹、意识水平改变，约20%的患者合并眼-面-骨骼肌节律性运动（oculo-facio-skeletal myorhythmia，OFSM）。
眼-咀嚼肌节律性运动（Oculo‐masticatory myorhythmia，OMM）是WD的特征性表现，为缓慢（1-3 Hz）、重复且不对称性面部和眼部运动异常（video 1），可伴有1 ~ 3Hz的会聚-发散性垂直性眼球震颤、节律性眼睑开闭、伸舌吐舌、磨牙以及面部和咀嚼肌的同步收缩活动，可能与中脑和桥脑上部病变有关，下橄榄神经元可能也与该病相关。
WD与OMN最早于1963年被Van Bogaert等描述，但直到1979年De Jonghe等才将OMN归因于WD 。1988年Hausser‐Hauw等提出了oculo-facio-skeletal myorhythmia（OFSM，眼-面-骨骼肌节律性运动）的术语，认为肢体节律性运动可能伴随颅颈部肌节律运动。随后研究发现，OMM常与OFSM相关，是WD的高度特异性标志。
2. 脑血管疾病
脑血管病史肌节律性运动最常见的病因，Guillain-Mollaret三角、丘脑等部位病变，缺血性脑血管病多见，偏瘫和肌节律活动开始之间有17天到2年间隔。目前研究发现，上肢和半侧肢体肌肉节律伴腭肌运动与继发于桥脑梗塞和血肿的IONH有关；脑干出血和桥脑梗塞者可伴咀嚼肌节律性运动，伴上臂运动及下颌节律性活动；丘脑卒中可见上肢远端肌肉受累为主的节律性肌肉活动、面肌等单个或多个肌肉异常互动，还可见其他类型的肌张力障碍如舞蹈病、手足徐动症等。
3. 自身免疫性和肿瘤性疾病
NMDAR脑炎主要表现为精神病症状、自主神经功能异常、呼吸衰竭和运动障碍等，可伴卵巢畸胎瘤。“口面部运动障碍（orofacial dyskinesias）”是NMDAR脑炎的症状之一，表现为“做鬼脸”、“咀嚼”、“面部抽搐”、“舌头抽搐”等涉及面部、嘴巴和下巴的不自主运动。多为节律性或半节律性，可伴同步或非同步肢体震颤，具有刻板性（类似典型的迟发性运动障碍）。GABA神经元中NMDAR减少导致脑干对面部、延髓球部的去抑制作用导致异常活动。其他免疫或肿瘤相关疾病，如与腹腔疾病相关的脑炎、桥本脑炎、霍奇金淋巴瘤、转移性鳞状细胞癌等均可出现不同类型的肌节律性运动。
治疗
肌节律性运动对症治疗常无明显效果，巴氯芬、卡马西平、氯硝西泮、地西泮、多巴胺受体激动剂、左旋多巴、劳拉西泮、氟哌啶醇、氟西汀、维加巴汀和丁苯那嗪等可能有效。腭肌阵挛对药物治疗效果欠佳，且通过对GMT回路周静红核的深部脑电刺激（DBS）无明显改善，加巴喷丁和美金刚使用可改善眼球震颤的频率和幅度，肉毒杆菌毒素注射可能有效。
总结
本文总结了一种特殊类型的运动障碍——肌节律性运动，具有震颤频率低，主要局限于面部和四肢，可伴腭肌阵挛和节段性肌张力障碍等特点。肌节律性运动因存在特殊解剖联系，其的识别对于发现潜在病因十分关键。表3总结了肌节律性运动相关临床特征的鉴别诊断。
表3 肌节律性运动的临床特征和鉴别诊断
注：NMDA，N-甲基-D- 天门冬氨酸；GMT，Guillain-Mollaret三角；HT，福尔摩斯震颤（Holmes tremor）；IONH，下橄榄核肥大；LM，四肢肌节律性运动（limb myorhythmia）；OMM，眼-咀嚼肌节律性运动（Oculomasticatory myorhythmia）；OPM，眼-腭肌阵挛（Oculopalatal myoclonus） 。
参考文献：
1. Baizabal‐Carvallo J F， Cardoso F， Jankovic J. Myorhythmia: phenomenology， etiology， and treatment[J]. Movement Disorders， 2015， 30（2）: 171-179.
2. MASUCCI E F， KURTZKE J F， SAINI N. Myorhythmia: a widespread movement disorder: clinicopathological correlations[J]. Brain， 1984， 107（1）: 53-79.
3. Ure R J， Dhanju S， Lang A E， et al. Unusual tremor syndromes: know in order to recognise[J]. Journal of Neurology， Neurosurgery & Psychiatry， 2016， 87（11）: 1191-1203.
4. Kattah Jorge C，Elble Rodger J，De Santo Jeffrey et al. Oculopalatal tremor following sequential medullary infarcts that did not cause hypertrophic olivary degeneration.[J] .Cerebellum Ataxias， 2020， 7: 3.
5. Bally Julien F，Méneret Aurélie，Roze Emmanuel et al. Systematic review of movement disorders and oculomotor abnormalities in Whipple's disease.[J] .Mov. Disord.， 2018， 33: 1700-1711.