作者: 杨阳(北京大学第一医院)
本文讨论的心脏病发作指的是冠心病急性发作，医学上称为急性冠脉综合征，简称ACS，包括心肌梗死和不稳定型心绞痛，不包括心律失常等其他心脏病急性发作。
在心脏病发作的紧急救治中，搭桥手术也是挽救缺血濒死心肌的一种重要手段。
冠脉搭桥全称冠状动脉旁路移植术(CABG)，是绕过堵塞的冠状动脉，在主动脉和冠状动脉堵塞的远端之间建立一条通路，从而改善心肌血液供应的治疗方法。
一、哪些情况可能要进行急诊搭桥手术？
心脏病发作的患者中，进行紧急搭桥手术的比例很低，但必要时医生仍会选择进行紧急搭桥手术。
总体而言，首先是临床病情紧急，如果不马上进行血运重建患者生命危在旦夕；再者就是冠状动脉的情况不适合紧急介入治疗。
具体来说，心脏病发作后，对于以下情况，医生会酌情予以相应处理并实施急诊搭桥手术。
如果评估急性心肌梗死的面积较大，同时伴有心绞痛或者冠状动脉的主要分支处有重度狭窄，医生会争取在 6～8 小时内进行急诊搭桥手术，以尽可能迅速地挽救心肌免于坏死。
错过这个时间段，大部分缺血心肌会发生不可逆的损伤，而且心肌水肿也会加重，不利于手术。
如果评估急性心肌梗死的面积较大，但是同时出现心衰（表现为平躺时咳嗽或喘息等）或心源性休克（表现为四肢发冷、脸色苍白或青紫等），医生一般会考虑先给予药物治疗并严密监护，待 3~4 周坏死组织吸收、水肿消退、心功能恢复后再进行搭桥手术。
若评估认为药物治疗无法改善心源性休克，通常会在主动脉内球囊反搏（IABP）提供血液循环支持的情况下，积极准备急诊手术。
冠状动脉的重要分支——左主干如果出现病变，危险性很高。
左主干狭窄达到 70%~90%，合并有前降支及回旋支等重要分支的病变，或者合并不稳定型心绞痛时，危险性更高，医生会尽早予以手术治疗。
不稳定型心绞痛持续顽固发作，经硝酸盐类药物治疗不能缓解，或者是合并有多支、多处严重的冠脉血管病变或是左主干等重要分支的病变时，医生也会考虑紧急进行搭桥手术。
二、哪些情况无法进行急诊搭桥手术？
患者的其他脏器功能太差，无法耐受外科开胸手术，也就无法进行急诊搭桥手术。
来不及停用抗血栓药物，又没有充足备血的情况下，无法进行急诊搭桥手术。
距离心肌梗死发病时间超过了 6～8 小时这一治疗最佳时间窗，也不适合行急诊搭桥手术。
三、急诊搭桥有风险，医生会慎重选择
与经过充分准备选择最佳时机进行的择期搭桥手术相比，急诊进行搭桥手术的风险较高。
目前，择期搭桥手术的病死率已经降至 3% 以下，而急诊搭桥手术的围术期病死率高达 3%～20%[1][2]。
原因如下：
急诊搭桥患者术前准备仓促，抗血栓药物来不及停用；
急诊进行搭桥手术这样的“大手术”本身对心功能就是一个打击，术后发生低心排出量综合征（心脏泵血功能差，对全身组织供血的能力低）的几率较高；
急诊搭桥手术的出血风险也高于择期搭桥手术，甚至还有发生感染和多个器官功能不全的风险。
然而，风险大，获益也大。对于那些明确需要急诊搭桥手术的患者，医生仍会建议积极手术。
综上，心脏病发作时，对于部分患者，医生会考虑紧急实施冠脉搭桥手术，以挽救濒死的心肌。具体须听从医生的指导。
参考文献：
[1] Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，et al.ACC/AHA2004 guideline update for corobary artery bypass graft surgery：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery）[J].Circulation，2004，110（14）：e340-e437.
[2] Barakate MS, Bannon PG, Hughes CF，et al.Emergency surgery after unsuccessful coronary angioplasty: a review of 15 years' experience[J].Ann Thorac Surg,2003,75(5):1400-1405.
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