近年来，新发突发呼吸道传染病发病率逐年增加， 从 2003 年严重急性呼吸综合征 SARS-CoV 病毒、2009 年甲型 H1N1 流感病毒、2012 年中东呼吸综合征 MERS-CoV 病毒，到 2013 年人感染 H7N9 禽流感病毒等新型呼吸道传染病不断爆发。
2019 年 12 月底以来，湖北省武汉市及全国其他城市陆续出现不明原因肺炎病例，WHO 将新型冠状病毒引发的疾病命名为「COVID-19」。
截至 2020 年 2 月 8 日，全国确诊新型冠状病毒肺炎病例 34161 例，发病密度以湖北省最高，呈以湖北为中心，向四周趋减的形势。湖北省确诊病例数占全国 73%，其中，武汉市确诊病例占全省 54.5%。湖北省发病率 42.3/10 万，病死率 2.79%；武汉市发病率 128.3/10 万，病死率 4.11%。
研究表明，冠状病毒是引起人类上呼吸道感染的常见病因，主要通过飞沫及接触传播。COVID-19 疫情发生后，国家卫健委自 2020 年 1 月 9 日起，发布了多版新型冠状病毒肺炎诊疗方案、预防和控制技术指南、防控方案等，2020 年 2 月 8 日国家卫健委发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》。
丁香园特邀中日友好医院呼吸与危重症医学科二部王一民医师为大家解读最新版诊疗方案，并结合自身病例管理经验，分享他认为在湖北地区之外的临床医生，面对疫情和新冠肺炎患者诊治时会面临的问题以及个人的处理建议。
科学防控策略，应以流行病学特点为依据
一例无症状患者传播病例，49 岁，男性，2020 年 1 月 25 日因发热咳嗽，于发热门诊首诊。胸部 CT 符合病毒性肺炎，外周血白细胞正常，无疫区接触史，他的感染源于哪里？经过详细的流行病学史采集，患者爱人有乏力、纳差症状，但无发热，爱人办公室有确诊病例。
上述病例警示临床医生，在接诊患者时，应做到：流行病学史深挖+疑似病例扩大筛查+隐匿感染者的观察隔离。同时，王一民医师指出，临床人员在做好防护时，应根据病毒传播方式，遵照 2020 版《医用防护用品使用范围指引》，做好个人防护措施，在正确防护的同时，避免防护用品的过度浪费。
诊断标准变化提示
综合医院呼吸专业可能是第二阶段主战场
随着临床病例数的不断增加和对新型冠状病毒肺炎患者的诊治不断深入，开始发现无流行病学史病例。
上图提到的患者，因发热多次至发热门诊就诊，发热 10 天才被最终确诊，这一病例提示临床医护人员，应密切关注下一阶段防控重点在综合医院急诊、呼吸、危重症等专业。
王一民医师建议：
成立发热综合病房：主要收治非疑似新冠肺炎但需住院的呼吸科患者，以及疑似新冠肺炎经隔离筛查最终排除新冠肺炎但仍需要住院的呼吸科患者。
确保分诊正确，早期识别，控制传染源：加强医务人员对疑似病例的警觉性，提醒有症状的患者向医务人员如实禀告相关病情，早期识别「疑似患者」进行隔离。
重症病例管理，从隔离开始：诊治重症患者时，应立即实施适当的感染预防与控制措施，严重患者应立即转入 ICU 单间隔离。
病毒核酸检测在新冠病毒诊断中的争议
临床诊治中还出现多次新冠核酸检测阴性的患者，伴有呼吸衰竭症状后鼻咽拭子及痰液新冠核酸检测仍为阴性，最终行支气管镜检查，确诊为新冠病毒。那么，新冠核酸检测是否可靠？是否可以将 CT 作为新冠病毒肺炎的诊断标准？
疾病的诊断是由临床医生结合病史、临床表现、实验室检查和辅助检查做出的综合判断。胸部 CT 征象有助于临床医生判断肺炎致病原的大方向，如细菌性肺炎、病毒性肺炎等。但不能仅仅依据胸部 CT 来进行判断，因为病毒性肺炎，其致病原可以是流感、腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等，很难从 CT 推断致病原，并且，CT 也无法分辨病程衍变状态。对于传染性很强的新型冠状病毒，如果将 CT 表现作为确诊标准，就会存在将流感等其他病毒性肺炎误判为新冠病毒肺炎的风险。
第五版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》仍然将病原学作为新冠病毒肺炎确诊的唯一金标准，但有几点需要注意：
合适的时机采集：目前认为潜伏期最常见 3-7 天
合适的发病阶段采集：症状不典型时，阳性率可能偏低
合适的标本类型：肺组织＞Balf＞抽吸痰或咳痰＞鼻咽拭子（但应注意传播风险成反比）
合适的采样规范：鼻咽拭子要到位，局部停留-吸足分泌物-病人配合
合适的实验室条件与经验：核酸提取-扩增条件-结果判读，必须有资质有经验的微生物实验室进行
合适的试剂盒
正确的病原学样本采集及检验，可以帮助临床提高确诊率，减少「假阴性」的发生。
鉴别诊断仍是新冠肺炎防治的临床核心
作为临床医生，掌握肺炎临床病原学倾向性判断非常重要，须掌握细菌性肺炎、支原体衣原体肺炎、军团菌肺炎及病毒性肺炎在发病人群、流行病学史、典型临床特征、常见实验室检查以及典型影像学特征等方面的异同，以及不同病毒性肺炎临床鉴别的要点，做好早期鉴别诊断。同时，在积极应对新冠病毒肺炎的同时，不能忽略其他流感相关的呼吸系统疾病。
警钟长鸣，非湖北地区不可大意
随着春节假期结束，大城市返潮，人口流动性开始增加，各地各级医院陆续开始接收外地患者，这一阶段临床人员不能掉以轻心，应对就诊的患者、家属以及陪护人员进行严密筛查，逐步启动患者接诊流程，提高各级医院微生物检验能力，医院各部门通力合作，避免新型冠状病毒肺炎在非湖北地区的蔓延。
关于治疗，支持为主，关注重症
在诊治新冠肺炎患者过程中，切不可过度治疗。做到分级管理：疑似隔离，轻症支持，重症强调综合管理。一般治疗包括卧床休息，保证营养，安抚患者心理，必要时给予抗病毒治疗及合理适度的抗菌治疗。重症患者应做好系统管理，防止并发症及呼吸支持治疗。王一民医师强调，新冠肺炎患者使用激素治疗需谨慎，严格掌握激素使用的适应症及禁忌症。
在处置重症、危重症呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病例时，王一民医师给出了以下建议：
小结
随着对新冠病毒肺炎认知的加深，我们发现，潜伏期感染的患者越来越多，无症状传播者及无流行病学史病例的出现，增加了疫情控制的难度。因此，临床一线的医生应密切关注所在区域疫情状况，深挖患者及密切接触人员流行病学史，扩大疑似病例筛查，确保正确分诊，早期识别，加强隐匿感染者的观察隔离，控制传染源。同时应做好防护措施，尤其注意佩戴口罩及做好手卫生。
病原学检查仍然是新冠病毒肺炎诊断的唯一金标准，各地各级医院需要提高微生物检验能力，同时借助 CT 协助识别，医院各部门应通力合作，避免新型冠状病毒肺炎在非湖北地区的蔓延。目前尚没有特效抗病毒药物，做好支持和系统管理是最好的「药物」。
讲者介绍
王一民
中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部 主治医师
中国医师协会呼吸分会青年委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主委
中华呼吸学会 (CTS) 与美国胸科医师学院 (ACCP) 认证呼吸与危重症专科医师
责任编辑：马腾 苏越
题图来源：站酷海洛PLUS