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多部门联手拦截 申城有“慧眼”棒喝骗医保

2012年04月15日15:58新民晚报我要评论(0)
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据统计,3年内医保部门网上审核共计138万人次,面审1.49万人次,有7168人次被要求退款545万元,345人次被罚款76.92万元,另有17起案件、涉案45人被移交司法机关。

一名70岁王姓老太的医保卡一天内挂号16次,涉及普陀区、闸北区的6家医院,结算医保费用1628.45元。这一异乎寻常的就诊情况,立即引起了“医保网上实时监控系统”的注意,并于次日医保卡1小时内再度连续挂号8次、结算医保费用1087.17元时,“刷卡”的无业人员吴某被医保监查人员控制后报警。30多岁的吴因涉嫌诈骗,目前已被普陀警方刑事拘留。

作为全国第一个利用现代化信息技术、启动“门急诊异常就医行为网上实时监控‘慧眼’系统”的超大型城市,上海还于去年在各省市中率先将“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”列入申城平安建设实事项目。由于有效实现了多部门联手和多节点“拦截”,为有效维护社保基金安全、有力打击骗保及贩药犯罪作出了积极探索。

平安建设项目开展以来,市、区医保部门接到市民举报的骗保线索230多条,不少医院也积极报告异常配药情况。仅2011年初至今,本市共查获12起骗取医保基金案件,涉案金额约340万元,将20名药贩移送司法部门追究刑事责任。目前,已有2名涉案人员被判处刑罚,近200名出借医保卡、出卖药品的参保人员受到了追款、罚款等行政处理。通过广泛排摸,全市共取缔了近百个非法收购药品的摊点。

一段时期以来,一些不法分子利用参保人员贪图小利的心理,通过租借或冒用医保卡、收购贩卖医保药品等方式,甚至与个别医务人员串通,大肆骗取医保基金。“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”就是在医保部门加强监督检查、严厉查处的同时,联合本市公安、卫生、药监、城管等部门,形成同抓共管良好氛围,并“追根溯源”,切实从各个环节加强防范与打击力度。据介绍,全国第一个以政府规章形式出台的《上海市基本医疗保险监督管理办法》,对各类骗保、违法行为所应承担的法律责任作出明确规定。发布近1年来,市医保管理部门通过多种途径向执业医师、普通市民进行广泛宣传,还联合有关部门相继下发了严格执行医保门诊就医规定以及依法惩处利用医保凭证骗取医保基金行为的相关通告。在广泛排摸、查找贩卖医保药品骗取医保基金犯罪线索的基础上,本市医保、卫生、公安等部门重点做了3方面工作:一是通过各区县平安建设平台,组织街道乡镇对区域内收卡收药摊点开展全面检查;二是在全市医保定点医院建立异常情况(如持多张医保卡看病和异常配药等)报告制度;三是通过多种宣传方式向市民公布医保举报电话,鼓励市民举报骗保案件。记者在采访中了解到,推出3年的本市“门急诊异常就医行为网上实时监控系统”经过不断完善,如今已设置了包括每日门诊就诊次数、每日门诊涉及医院数等“敏感”内容的13个动态监控指标,还将160多种参保人员常配、医生常开、药贩常收的药品信息纳入监控分析系统。一旦参保人员异常就诊、定点医院及医生异常诊疗、定点药店异常配药,监控系统会发出“预警”信号并跟踪记录。

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