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卫生部:实习医生书写病历须由注册医生签字

2010年02月04日19:56新华网我要评论(0)
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新华网北京2月4日电 (记者周婷玉)“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。”这是卫生部4日印发的《病历书写基本规范》中的规定。

为规范我国医疗机构病历书写行为,2002年卫生部曾印发《病历书写基本规范(试行)》。结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,卫生部对试行规范进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》,基本规范将于2010年3月1日起施行,试行规范同时废止。

基本规范要求,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

基本规范明确,应用处理软件编辑生成并打印的病历,应当按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

此外,基本规范还就门(急)诊病历、住院病历的书写内容及要求等作了详细规定。

[责任编辑:frejadu]

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