神木为当地人的免费医疗支付了高出国家平均水平3倍多的补助标准。这项旨在通过“免费医疗”这个杠杆,撬动财富分配和社会公平再造的公共财政计划,真正执行起来比设计要更困难。
如何杜绝公共资源不受节制地滥用?如何将公共福利的实现纳入一套规范严密的程序?在目前医疗系统这个利益环节环环相扣的领域,医院、医生、病人、政策设计者、政府监管者之间的博弈几乎无处不在。从今年3月以来,神木医改在求解这些问题的过程中,一边提供着公平和福利,一边生产着误解和麻烦。
主笔◎朱文轶 记者◎陈晓 摄影◎张雷

并不容易的制度设计
从2009年3月以来,张波每天的行程排得满满的。他是神木县卫生局康复医疗办公室主任,作为神木“免费医疗”执行机构的中心人物,他要不断回应质疑,还要频繁解决麻烦。
5月31日这天仍是这样。上午10点,张波要召集康复办的工作人员开会,掌握免费医疗实行以来7家定点医院的运行情况。下午他要去卫生局,为第二天将要举行的免费医疗协调会商讨情况。这一天,他还要准备迎接一批来自成都的考察团。成都是中国首先试行城乡一体化的城市,曾经是神木城乡统筹的学习对象,但是现在,在削平城乡差别进程和医疗改革的尝试上,后者已经成为前者的示范。
“免费医疗政策刚刚推行的前几天,神木县平静异常。”张波当时去医院调查,竟没有发现拥挤无序的现象。“是这里医疗供给过剩了?还是我们的调研出了问题?”张波对本刊记者回忆,“我心里疑问重重。”
学医出身的张波,上世纪80年代从陕西省中医学院毕业,进入神木县中医院行医。上世纪90年代初的全民经商风潮中,张波下海办了一家小诊所。两年后,国家政策收紧,他又顺势上岸,进入县卫生局当干事,一路做到卫生局副局长。2003年医药分家时,张波被调任神木县药监局局长。他几乎亲历了神木医疗资源发育起来的全过程,熟悉医疗体制的演变史。这位“既懂医,又懂药,还长期参与管理”的技术型官员,在免费医疗政策2008年启动调研程序时,被郭宝成选为免费医疗制度的设计者之一。
康复办位于神木县计划生育服务站二楼,一共两间办公室。张波的房间内除了办公桌、文件柜外,还有一张被褥齐全的床,一个放置洗脸盆等洗漱用具的铁架。免费医疗试行以来,他需要经常加班,甚至睡在办公室。“调研的工作量很大。”张波说,“整个康复办的配备只有3名工作人员和1台电脑,但需要摸清整个神木县城,包括21个乡镇和700多个行政村的就医群体、支出费用、潜在的就医需求。”
调查先从人口开始。免费医疗需要的服务对象是多少?这是制度设计者要面对的第一个问题。煤炭开发给神木县带来了大量的外来人口,“华能精煤公司(神东公司前身)进驻神木大柳塔镇时,因为本地没有煤炭产业的管理人才,陕西省将韩城矿务局整个搬到了神木,这一次就过来几百人”。华能精煤公司的创办人之一、原神木县计委主任贺长江对本刊回忆说:“这拉开了这个半封闭的陕北县城外来移民的序幕。”
煤炭开发的深入进一步伴随着人口流入,另一方面,神木本地人的流动也开始加剧了。因为矿产资源集中在神木北部,南部乡镇的农民大量放弃土地成为北部乡镇的外来客,这种短时间内形成的人口流动高峰完全打乱了神木原有的户籍制度。
“神木事实上很早已经被动完成了城乡一体化,到2006年前后,5个煤炭重镇集中了全县70%的人口。”国家城调大队神木分队的一名调查员接受本刊采访时说,“政府顺势而为,鼓励神木人户籍的自由转化。”但户籍登记混乱,给“免费医疗”要进行的人口调查制造了麻烦。“我跑了3个部门,统计局、流动办、公安局,3个部门统计的户籍人口数据都不一样,有39万多人,有40万人,还有42万人。这很麻烦,数据不准确,会把有的神木人遗漏在‘免费医疗’制度之外。”张波告诉本刊,“最后政策设计时将人口取了一个中间数,定为39.2万,再减去流出人口6万人,整个免费医疗的服务对象约为33万人。”
接下来,政策设计者要设计这些公共服务对象能够精确匹配的医疗资源量,这同样需要有一套有章可循的制度流程。神木县卫生局局长白枝堂接受本刊记者采访时说,在医疗资源的配备上,县政府对县城内的10家医疗机构进行打分排位,以医院是否拥有50名以上的医务人员,主治医生数量,是否拥有CT机、彩超、核磁共振等医疗设备为标准评分,得分排名前7位的医院被作为免费医疗的定点医院。它们分别是县医院、县二院、电力医院、大兴医院、开发医院、高新医院、麟州医院。7家医院的床位为1243张,“神木人口不到40万,每千人拥有4张病床,而陕西省卫生厅对医疗资源配备的标准是千人3.17张床位。我们认为,7家定点医院的资源就足够维持全县人的免费就医”。白枝堂说。而对于“定点医院”的筛除选择,神木官方的解释也引起了一小部分人的质疑,这些人的代表是云集在神木的外地投资。他们认为,神木县显然有意借医改之机清理医疗市场资源,保护本地民营医院,因为被排除在外的两家民营医院都是南方人到神木开设的。但白枝堂认为,这种恶意揣度不值一提,“逐步扩大定点范围,只是为了在公共资源的政府整合中兼顾竞争,更好培育市场的健康”。
免费医疗政策并非平地惊雷,某种意义上,它是神木从2005年开始的“城镇职工合作医疗”和“新农村合作医疗”两项改革实验的延续。在费用测算上,张波及其团队的测算资料则完全以2005年至2007年“合作医疗”3年来的就医数量和诊费金额为基础。
他们用了两种方法。第一种方法是考察费用的结算地。根据2007年公疗办和合疗办的医疗费用数据,住院费用为7063万元。截止2007年,公疗办、合疗办参保人数为31万人,按照全县39.2万总人口计算,尚有8万人未参保。按人均住院费用4500元和住院率4%来计算,8万人应有1440万元住院费用存在。“7063万元加上1440万元,全民住院费用为8503万元。”
第二种方法则是考察费用的发生地。根据全县各级医疗机构2007年的医疗数据,全县总医药费为2.2亿元,其中住院费为1.1亿元,但其中包含着外地人员和非医保病种的费用支出。“根据调查这类患者应占总数的20%,因此实际参保人的住院费用应为8800万元。”张波告诉本刊。两种方法得出的数据互相印证,如今神木县一年需要的住院费用约为8000万~8500万元。
神木最终决定拨出的金额为1.5亿元,多出的7000万元则为意外情况出现的不时之需。
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