神木为当地人的免费医疗支付了高出国家平均水平3倍多的补助标准。这项旨在通过“免费医疗”这个杠杆，撬动财富分配和社会公平再造的公共财政计划，真正执行起来比设计要更困难。
如何杜绝公共资源不受节制地滥用？如何将公共福利的实现纳入一套规范严密的程序？在目前医疗系统这个利益环节环环相扣的领域，医院、医生、病人、政策设计者、政府监管者之间的博弈几乎无处不在。从今年3月以来，神木医改在求解这些问题的过程中，一边提供着公平和福利，一边生产着误解和麻烦。
主笔◎朱文轶 记者◎陈晓 摄影◎张雷
并不容易的制度设计
从2009年3月以来，张波每天的行程排得满满的。他是神木县卫生局康复医疗办公室主任，作为神木“免费医疗”执行机构的中心人物，他要不断回应质疑，还要频繁解决麻烦。
5月31日这天仍是这样。上午10点，张波要召集康复办的工作人员开会，掌握免费医疗实行以来7家定点医院的运行情况。下午他要去卫生局，为第二天将要举行的免费医疗协调会商讨情况。这一天，他还要准备迎接一批来自成都的考察团。成都是中国首先试行城乡一体化的城市，曾经是神木城乡统筹的学习对象，但是现在，在削平城乡差别进程和医疗改革的尝试上，后者已经成为前者的示范。
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“免费医疗政策刚刚推行的前几天，神木县平静异常。”张波当时去医院调查，竟没有发现拥挤无序的现象。“是这里医疗供给过剩了？还是我们的调研出了问题？”张波对本刊记者回忆，“我心里疑问重重。”
学医出身的张波，上世纪80年代从陕西省中医学院毕业，进入神木县中医院行医。上世纪90年代初的全民经商风潮中，张波下海办了一家小诊所。两年后，国家政策收紧，他又顺势上岸，进入县卫生局当干事，一路做到卫生局副局长。2003年医药分家时，张波被调任神木县药监局局长。他几乎亲历了神木医疗资源发育起来的全过程，熟悉医疗体制的演变史。这位“既懂医，又懂药，还长期参与管理”的技术型官员，在免费医疗政策2008年启动调研程序时，被郭宝成选为免费医疗制度的设计者之一。
康复办位于神木县计划生育服务站二楼，一共两间办公室。张波的房间内除了办公桌、文件柜外，还有一张被褥齐全的床，一个放置洗脸盆等洗漱用具的铁架。免费医疗试行以来，他需要经常加班，甚至睡在办公室。“调研的工作量很大。”张波说，“整个康复办的配备只有3名工作人员和1台电脑，但需要摸清整个神木县城，包括21个乡镇和700多个行政村的就医群体、支出费用、潜在的就医需求。”
调查先从人口开始。免费医疗需要的服务对象是多少？这是制度设计者要面对的第一个问题。煤炭开发给神木县带来了大量的外来人口，“华能精煤公司（神东公司前身）进驻神木大柳塔镇时，因为本地没有煤炭产业的管理人才，陕西省将韩城矿务局整个搬到了神木，这一次就过来几百人”。华能精煤公司的创办人之一、原神木县计委主任贺长江对本刊回忆说：“这拉开了这个半封闭的陕北县城外来移民的序幕。”
煤炭开发的深入进一步伴随着人口流入，另一方面，神木本地人的流动也开始加剧了。因为矿产资源集中在神木北部，南部乡镇的农民大量放弃土地成为北部乡镇的外来客，这种短时间内形成的人口流动高峰完全打乱了神木原有的户籍制度。
“神木事实上很早已经被动完成了城乡一体化，到2006年前后，5个煤炭重镇集中了全县70%的人口。”国家城调大队神木分队的一名调查员接受本刊采访时说，“政府顺势而为，鼓励神木人户籍的自由转化。”但户籍登记混乱，给“免费医疗”要进行的人口调查制造了麻烦。“我跑了3个部门，统计局、流动办、公安局，3个部门统计的户籍人口数据都不一样，有39万多人，有40万人，还有42万人。这很麻烦，数据不准确，会把有的神木人遗漏在‘免费医疗’制度之外。”张波告诉本刊，“最后政策设计时将人口取了一个中间数，定为39.2万，再减去流出人口6万人，整个免费医疗的服务对象约为33万人。”
接下来，政策设计者要设计这些公共服务对象能够精确匹配的医疗资源量，这同样需要有一套有章可循的制度流程。神木县卫生局局长白枝堂接受本刊记者采访时说，在医疗资源的配备上，县政府对县城内的10家医疗机构进行打分排位，以医院是否拥有50名以上的医务人员，主治医生数量，是否拥有CT机、彩超、核磁共振等医疗设备为标准评分，得分排名前7位的医院被作为免费医疗的定点医院。它们分别是县医院、县二院、电力医院、大兴医院、开发医院、高新医院、麟州医院。7家医院的床位为1243张，“神木人口不到40万，每千人拥有4张病床，而陕西省卫生厅对医疗资源配备的标准是千人3.17张床位。我们认为，7家定点医院的资源就足够维持全县人的免费就医”。白枝堂说。而对于“定点医院”的筛除选择，神木官方的解释也引起了一小部分人的质疑，这些人的代表是云集在神木的外地投资。他们认为，神木县显然有意借医改之机清理医疗市场资源，保护本地民营医院，因为被排除在外的两家民营医院都是南方人到神木开设的。但白枝堂认为，这种恶意揣度不值一提，“逐步扩大定点范围，只是为了在公共资源的政府整合中兼顾竞争，更好培育市场的健康”。
免费医疗政策并非平地惊雷，某种意义上，它是神木从2005年开始的“城镇职工合作医疗”和“新农村合作医疗”两项改革实验的延续。在费用测算上，张波及其团队的测算资料则完全以2005年至2007年“合作医疗”3年来的就医数量和诊费金额为基础。
他们用了两种方法。第一种方法是考察费用的结算地。根据2007年公疗办和合疗办的医疗费用数据，住院费用为7063万元。截止2007年，公疗办、合疗办参保人数为31万人，按照全县39.2万总人口计算，尚有8万人未参保。按人均住院费用4500元和住院率4%来计算，8万人应有1440万元住院费用存在。“7063万元加上1440万元，全民住院费用为8503万元。”
第二种方法则是考察费用的发生地。根据全县各级医疗机构2007年的医疗数据，全县总医药费为2.2亿元，其中住院费为1.1亿元，但其中包含着外地人员和非医保病种的费用支出。“根据调查这类患者应占总数的20%，因此实际参保人的住院费用应为8800万元。”张波告诉本刊。两种方法得出的数据互相印证，如今神木县一年需要的住院费用约为8000万～8500万元。
神木最终决定拨出的金额为1.5亿元，多出的7000万元则为意外情况出现的不时之需。
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